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作者：安徽中医药大学神经病学研究所附属医院 王共强
觉醒型卒中（Wake-up stroke，WUS）是指患者睡觉前是无症状的，醒来后出现神经系统缺失症状的急性脑梗死患者。此类患者由于确切发病时间不知道，常常被排除在溶栓治疗之外。这使得本适合溶栓治疗的患者得不到溶栓治疗而预后较差，而且这类人群数量庞大。但觉醒型脑卒中的确切危险因素、发病机制、时间窗、治疗等都存在分歧。
WUS通常占比所有缺血性卒中的16%～28%，一般说25%，所以不容小觑。其中，大约50%的WUS患者适合静脉溶栓，而接受溶栓治疗的比例却很低。Koton 等分析缺血性脑卒中患者4408 例，其中觉醒型脑卒中患者820 例，占18.6%。MoRadiya 等分析了来自国际卒中试验17398例缺血性脑卒中患者，结果觉醒型脑卒中患者占29.6%的缺血性脑卒中。不同国家、不同地区觉醒型脑卒中占缺血性脑卒中的比例有所不同，目前我国缺乏相关大数据的流行病学调查。
觉醒型脑卒中是缺血性脑卒中的一种亚型，因此缺血性脑卒中的传统危险因素也是觉醒型脑卒中的危险因素，比如年龄、肥胖、高血压病、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、房颤、冠心病、冠状动脉粥样硬化以及吸烟、饮酒史等都是觉醒型脑卒中的危险因素，但两者在不同危险因素的程度上有些许差异。
1. 夜间氧饱和度降低
夜间氧饱和度降低，最常见的就是睡眠呼吸暂停及频繁打鼾。多种机制可能把夜间氧饱和度下降和觉醒型脑卒中联系起来，比如脑血流量的减少、心输出量的减少、交感神经张力的增加、内皮功能的障碍、血压的波动以及凝血功能的变化。
2. 新诊断房颤
Riccio 等评估新诊断的心房颤动和觉醒型脑卒中患者和TIA 患者之间的关系，结果发现新诊断的房颤和觉醒型脑卒中独立相关。
3. 血压的波动
血压突然升高会增加血管张力，然后导致动脉壁硬度的增加，脉搏通过时间的缩短。Lundholm等观察369 例缺血性脑卒中患者，其中78 例非觉醒型脑卒中，对比两者临床特点发现觉醒型脑卒中患者有更大的血压波动，然而白天血压波动是相似的；入院后觉醒型脑卒中比非觉醒型脑卒中患者的第1个24 h 夜间血压有更多的波动性。
当然还有研究发现高胆固醇、高舒张压、2 型糖尿病、喜欢久坐生活方式、过多吸烟患者等次要的危险因素。但也有研究报道觉醒型脑卒中与非觉醒型脑卒中的各种危险因素无明显差别。
1. 一般资料特征
觉醒型脑卒中与非觉醒型脑卒中的一般资料特征基本相似，都基本偏老年患者，且男性较女性稍多，既往史比如冠心病史、房颤史、抽烟、饮酒史等基本无差别，但在年龄方面觉醒型脑卒中患者比非觉醒型脑卒中患者的年龄稍偏大，发病时觉醒型脑卒中患者NIHSS 评分更高。Mackey 等收集1 854例缺血性脑卒中患者，其中273 例觉醒型脑卒中，两组在性别、危险因素、既往史等两者无统计学差异。
2. 病情
有研究显示觉醒型脑卒中开始发病时症状较重，但也有证据显示开始发病时症状较非觉醒型脑卒中症状轻。考虑到这都是单中心、回顾性分析等局限性，其结论尚需进一步研究确认。但觉醒型脑卒中比大部分非觉醒型脑卒中病情进展更快，觉醒型脑卒中患者短期预后功能更差。Kim等分析了觉醒型脑卒中患者与非觉醒型脑卒中患者的预后，结果显示WUS 患者可能有更不利的后果。那么为什么觉醒型脑卒中病情进展更快、预后更差些了？这可能是我们以后需要继续进一步研究的问题。
3. 发病时间
WUS发病时间临床常常以最后看起来正常为起始点计算，再加上发病之后的延误，送到医院的时候，往往已经超过溶栓时间窗。WUS是患者睡觉前无症状，醒来后出现神经系统缺失症状。但是一些研究表明，这些大多数WUS起病时间接近与醒来的时间。这是因为脑卒中（脑梗死、脑出血与TIA）发病存在显著时间节律性。META分析显示午夜至凌晨6时（Midnight-6AM）这个时段，卒中发生风险最低，与其他时段相比，相对风险降低35%；而凌晨6时至中午（6AM-Noon）时段，卒中发生风险最高，风险增加约79%。
卒中发病的节律性，A：各型卒中；B：缺血性卒中；C：出血性卒中；D：TIA
因此，或许更合适的时间定义觉醒型脑卒中的发病时间和治疗时间窗或许是症状被发现的时间而不是最后知道是正常的时间来算起。Bal的研究患者抵达诊室的平均时间是8.8小时，RESTRORE研究抵达诊室的中位时间是8.6小时，都超过4.5小时的时间窗；而后者等到团注tPA时，中位时间已接近11.5小时。
4. 梗死部位
觉醒型脑卒中患者脑梗死部位跟非觉醒型脑卒中患者的梗死部位大致相同。梗死部位最多的是幕上梗死，大约75%；其次是脑干梗死，大约12.5%；小脑梗死区大约6.3%；最后就是幕下梗死。
5. TOAST 病因分型
觉醒型脑卒中患者TOAST 病因分型跟非觉醒型患者病因学相比所占比也基本相似。其中觉醒型脑卒中心源性脑梗死型最多，占觉醒型脑卒中患者总数大约36.2%，不明原因型占28.5%，大动脉粥样硬化型16.2%，小动脉闭塞型13.8%，其他原因的5.4%。
6. 影像学特点
觉醒型脑卒中与非觉醒型脑卒中行CTA检查示缺血性病变体积、CBF/CBV 不匹配无明显差异。对觉醒型脑卒中与非觉醒型脑卒中患者行早期CT 检查，根据阿尔伯塔计划早期CT ( ASPECT) 评分，两者CT 检查不存在明显差异。对觉醒型脑卒中和非觉醒型脑卒中患者行DWI 和PWI检查发现，两者在DWI 和PWI 上病灶体积大小以及DWIPWI失配率都具有相似性。
DWI-PWI mismatch，红色表示核心梗死区，蓝色表示低灌注区，绿色即为不匹配区，即缺血半暗带
1. 影像学方法
通过影像学方法( 多模式CT 或者MRI) 判定缺血半暗带，然后推测脑梗死的发病时间。常用的是MRIpeRfusion-diffusion mismatch 即磁共振灌注成像与磁共振弥散加权成像的不匹配的方法。当我们在弥散加权成像( DWI) 上看到小区域的高信号代表核心梗死病灶，而在磁共振灌注成像( PWI) 上显示更大的异常信号区域代表严重缺血组织但仍可挽救。这两者不匹配的组织适合再灌注治疗。
CT灌注成像识别严重缺血但仍可以挽救的脑组织。多模式CT 不匹配: 即在患者脑血容量图( CBV) ，低对比度的暗区被认为是脑梗死的核心区域，而在脑血流速图( CBF) 或者峰值时间图( TTP) 或者平均通过时间图( MTT) 这些都是反映脑血流速图的，它们比脑血流量图( CBV) 有更大范围的异常信号。这些不匹配的区域代表严重缺血组织但仍可挽救。这两者不匹配的组织适合再灌注治疗。
计算机断层扫描( CT) 和磁共振成像( MRI) 方法已被证明预测早发性脑卒中发病( 或< 3 或< 4. 5 h) 具有一定的准确性。
2. 脑卒中患者在MRI 上的表现特点
DWI-FLAIR不匹配指导WUS静脉溶栓。通过脑卒中患者在MRI 上的表现特点来识别出4.5 h适合溶栓治疗的患者，我们通过DWI-FLAIR-mismatch即弥散加权成像上可以看到清晰的急性缺血病灶，而在磁共振成像液体衰减反转恢复序列( FLAIR) 没有明显的实质高信号。DWI阳性而FLAIR阴性便称为不匹配。一般认为，DWI阳性FLAIR阴性，提示WUS发病时间小于4.5小时；DWI 阳性FLAIR亦阳性则提示WUS发病时间大于4.5小时。
觉醒型脑卒中患者可以通过弥散加权成像( DWI) 上可见的急性缺血性病变与液体衰减反转恢复( FLAIR) 成像不可见的不匹配来确定溶栓时间窗内( 发病时间≤4.5 h 症状发作) 。一项关于DWI 失配的磁共振结果发现如果积极治疗的话，将有望改变临床实践，为目前排除在特定急性治疗范围内的一大批急性脑卒中患者提供有效和安全的治疗。但是有研究发现在临床试验中用DWI-FLAIR mismatch 选取觉醒型脑卒中患者溶栓可能排除了大量可溶栓受益的患者。
就目前研究影像学相关检查来推测觉醒型脑卒中患者的发病时间，未来可以研究其他新的试验室指标来协同推测觉醒型脑卒中患者的发病时间。
觉醒型脑卒中与非觉醒型脑卒中最大的区别就是不知道具体发病时间。因此，适合非觉醒型脑卒中患者的一般治疗，比如抗血小板聚集、抗凝、调脂、稳定斑块、活血化瘀、保护脑神经、血压、血糖处理等治疗同样适合觉醒型脑卒中。除了一般治疗外还有其他特殊治疗。
由于觉醒型脑卒中发病的特殊性，而且觉醒型脑卒中发病占脑卒中患者的1/5左右，中国人口基数大，因此这是相当大的群体在这1/5觉醒型脑卒中患者中又大约有1/3的患者适合溶栓治疗。但很多潜在合适的患者被排除在溶栓治疗之外。对于觉醒型脑卒中患者的病因及发病机制研究很有必要，做好觉醒型脑卒中患者的二级预防。对于发病的患者通过多种影像学联合选出适合溶栓治疗，在影像学的指导下溶栓和取栓治疗能取得较好的效果。当然觉醒型脑卒中的危险因素及时间窗的判定还需要进一步研究，制定出统一规范的标准。