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作者：北京大学第一医院神经内科 王薇薇 吴逊
药物难治性癫痫中30%至少用2~3种抗癫痫发作药物（Antiseizure medications，ASMs）仍有发作，其中约30%磁共振成像（Megnetic resonens imaging，MRI）无异常或为无意义异常，这些病例常需癫痫外科术前讨论。确定癫痫源区（Epiletogensis zone，EZ）和发作起始区（Seizure onset zone，SOZ）为定位至关重要的目的。颅内电极记录［主要是立体脑电图（Stereoencephalography，SEEG）］为定位的“金标准”，缺点是有创性及空间分辨力低，因电极数少且覆盖区有限。脑电图（Electroencephalography，EEG）受到颅骨、头皮的影响使电位衰减及分布范围变形。影像学如MRI、正电子断层扫描（Single-photon emission computed tomography，SPECT），脑电图-功能磁共振成像（EEG-fMRI）记录时间短，无法区分发作起始与扩展，难以确定EZ。脑磁图（Magnetoencephalography，MEG）有较高的时间和空间分辨力，脑磁信号不受头皮和颅骨的影响，可用于确定EZ和SOZ的部位。并可指导精准的放置颅内电极。
MEG诞生于70年代，1982年开始用于癫痫病，早期为1通道，80年中期扩展为多通道，目前已达200~300通道。MEG用于临床后很快与MRI融合为磁源成像（Magnetic source imaging，MSI）成为癫痫外科术前定位的重要方法。2005年以后欧洲已广泛用于癫痫术前定位及确定脑功能分布范围。美国临床脑磁图学会（American Society of clinical magnetoencephalography，ACMEGS）2011年发布临床应用指南。对MEG室的设备、装置以及滤波参数，患者状态，监测时间及判断方法均有详细说明。但MEG记录时间较短，不如颅内电极可长时间记录，且价格昂贵，尚难普及。
01
脑磁图
1.1 基本原理
在头颅外可测到的磁场及电位差，均为突触后电位，而非动作电位。在接近皮质表面的柱状树突产生叠加信号。根据Biot-Bavat法则磁场强度与电源的距离成反比。
测量头颅外磁场可以推断神经活动的基本信息，包括信息来源的部位。因纯辐射位电源信号不产生可检测的磁场，所以MEG仅能发现与颅骨表面呈切线位的磁场。
David Cohen 1968年首先描述头皮外磁场。1个锥体细胞到达脑磁仪传感器的距离为4 cm，磁场强度为0.002fT，强度过低不能检测到。多个电流源非常靠近在mm3级内且方向一致时可产生一个等值的电流偶极子，多于5万个神经元同时活动产生约100fT磁场才可在头皮检测到。
1.2 记录方法
在磁屏蔽室内，感应线圈浸入于接近绝对零度的液氦中。可以检测到非常小的（10-12T）磁场。在全头分布200~300个感应线圈。
MEG和EEG从不同角度记录大脑活动。MEG记录的棘波更尖，但无EEG棘波尖波的不对称现象，即上升支斜率小于下降枝斜率。MEG棘波的波峰与EEG棘波的上升支对应。MEG的时间分辨力为ms级，空间分辨为mm级，并可提供全脑的信息。
1.3 分析方法
1.3.1 偶极子
由等量但分离的电荷组成，其周围有很多不同的等电位线/等电磁线构成的电（磁）场。常用等质球体模型反演算法说明偶极子（Dipole）定位的准确性。3-4层的球体模型代表脑、脑脊液、颅骨和头皮，最理想的是用MRI构筑的真实人的三维模型，从模型表面检测到的信号计算偶极子在模型中的位置。MEG应用等电流偶极子（Eguivalent curent dipole，ECD），估计颅外电场在颅内的起源，电流源的部位及方向。一个ECD在理论上是一个皮质区产生的单一电场。MEG发现ECD的概率为70%。
1.3.2 偶极子簇
多个偶极子紧密地在一起且方向一致叫偶极子簇（Cluster of dipole）。簇内偶极子数尚无统一标准，至少在5个以上，Anand认为应在14个或以上，或者17个。在棘波上升支及多个时间点观察发作间期癫痫性发放（Interictal epileptic discharge，IED）的扩展，产生一个偶极子簇，应观察偶极子簇的部位及方向。簇内≥6个偶极子，相互距离≤1 cm外科切除预后好，＜6个散在或相距＞1 cm预后差。
1.3.3 磁源成像
临床广泛应用的为单个ECD或偶极子簇融合于MRI制成三维分布图称为MSI有助于癫痫灶的定位。电磁源成像（Electromagnetic source imaging，EMSI）亦可用于定位。
1.3.4 大脑皮质功能定位
MEG带通宽空间分辨力高，可以做皮质功能定位。如躯体感觉诱发电位的磁场定位躯体感觉皮质，运动诱发电位的磁场定位运动皮质，视、听诱发电位的磁场确定视、听皮质以及不同语言刺激的语言皮质定位。
1.3.5 脑磁图的敏感性
MEG的敏感性与去极化皮质的范围、皮质与皮质之间的扩布、偶极子的深度及方向有关，不受颅骨等介质的影响。在与颅内电极同时记录时，大脑凸面激活区3~4 cm2，前颞叶6~8 cm2MEG即可记录到棘波。而EEG分别需10 cm2及20~30 cm2。表明MEG的敏感性优于EEG。但MEG不能发现纯粹的辐射位电源。MEG发现棘波及有意义的ECD的敏感性为70%~80%。MEG将小尖棘波（Small sharp spike，SSS）、门状棘波（wicket spike），轻睡中6Hz和14Hz正相棘波、节律性中颞6Hz幻影棘慢复合波均显示为“棘波偶极子”，在这方面不如EEG，需要结合同步脑电图信息判断。同时记录EEG及MEG两者棘波的形态不同，表现在持续时间及尖样化（spiking）方面，反映容积电流通过不同传导性组织产生不同的变化。在MEG的基础上重新阅读MRI可以发现以前未发现的MRI异常，可达首次阅读无异常的50%。
1.3.6 脑磁图的精准性
①不因大脑皮质和传感器之间的介质传导性不同而衰减或分布变形；②易于密度采样，利用ECD或多偶极子时空模型对复杂癫痫灶进行定位。如以切除后无发作为标准，MEG溯源定位可精准到12 mm范围，与颅内电极同时记录可以证明MEG的精准性。
1.4 脑磁图的新分析方法
近20年来为了提高MEG的敏感性和临床价值，发展了很多新算法。
1.4.1 量子传感器或光学泵磁力计
量子传感器（Guantum sensors）或光学泵磁力计（Optical pumped magnetometers）不需超导技术，通过偏振铷（Rubidium）原子蒸汽传送激光。可直接戴在头上（距头皮6cm），患者可以在磁屏障室内自由活动。磁场强度比现有MEG大4倍。
1.4.2 波束成形
波束成形（Beam former）用空间滤波器（Spatial filter）扫描整个大脑，可确认被其他脑区抑制的具有最大信号的脑区，有效的评价一个电流源的时间序列及能量分布。可以发现癫痫性活动并提高精确性。最常用的非线性程序为合成孔径磁场定位法（Synthetic aperture magnetometry，SAM）和脑磁图峰度波束成形［Kurtosis deamforming of MEG，SAM（gz）］。可以发现不常见的事件如棘波，忽略频繁出现的事件，也可发现SEEG和MEG难以发现的IED。国际上已用于大多数ECD溯源定位中。
1.4.3 多信号分类
多信号分类（Multiple signal classification，MUSIC）分析起源复杂的多个偶极子。
1.4.4 最小正常化估计
偏向于分析非常靠近传感器的表面电流。对最小正常化估计（Minimum norm estimate，MNE）的后处理为标准化低分辨脑电磁图（Standardized low resolution brain electromagnetic tomography，SLORETA），可以纠正偏差，并将MEG资料转变为功能影像图，计算电流密度向量场，减少错误。
Tenney等研究32例儿童癫痫，用ICEEG确定SOZ，切除后发作消失。比较不同算法的精准性：ECD73.5%、MUSIC73.7%、MNE75%、SLORETA83%。
1.4.5 其他
①电流密度模型（Current density model）计算皮质内大量小电流偶极子的位置，其强度为时间的函数；②分布式源成像（Distributed source model）将大脑分为若干小区，计算每一小区内电荷数，可更好地测定磁场并改善溯源模型的精确性；③线性约束最小方差（Linearly constrained minimum variace，LCMV）波束成形，类似于单偶极子分析；④磁力计收集线圈（Magnetometer pick-up coils）对深部源敏感；⑤独立成分分析（Independent component analysis，ICA）可区分不同网络不同脑区的信号，可以发现海马、杏仁核信号以及丘脑信号，并分析其时间顺序。
1.4.6 MEG/MSI与其他影像学形成多模式神经导航分布图
可直接用于立体定向神经导航。
02
脑磁图与脑电图
MEG和EEG信号均来自突触后电位引起的静息膜电位波动。对于头皮脑电图，为突触后电位波动导致电流在细胞内外流动，扩布到头皮，颅骨的传导性比其他组织小80倍，可使电位衰减和分布扭曲。而MEG将磁力计垂直置于头皮外3~4 cm处，测定源于细胞内外电流的磁场，不受颅骨的影响。MEG对切线方向电流敏感，约4 cm2皮质的同步化活动即可被MEG发现。EEG需≥10 cm2，且受颅骨的影响。MEG和EEG均可记录棘波，但两者的溯源模型在方向、部位、时间过程及可信容积（Confidence volume）均不相同。两者在部位上相差数mm甚至数cm，多个棘波在MEG可成簇，其可信容积小于EEG。MEG与EEG均记录到棘波可以增加溯源定位的精确性，MEG棘波源在EEG之前表明EEG为扩散的结果，反之亦然。MEG比EEG空间分辨力高数毫米，时间分辨力高，可小于毫秒级。
2.1 脑磁图和脑电图
Pataraia等通过对82例药物难治性癫痫患者进行研究发现，MEG可正确定位EZ并与切除部位重叠为47例（57.3%），部分重叠12例（14.6%），无意义6例（7.3%）。头皮VEEG分别为28例（34.1%），30例（36.6%）及24例（29.3%）。MEG正确定位率为72.3%，头皮VEEG为40%。在VEEG不能定位中58.8%MEG可正确定位。两者一致率为32.3%。
Iwasaki等在43例局限性癫痫患者中发现，30例MEG及EEG均有棘波，分为两组：EEG多于（＞70%）MEG及MEG多于（＞70%）EEG。仅EEG有棘波为16.0%，仅MEG有棘波为34.5%（P=0.062）。两者定位相似，术后无发作比例亦无差异。Colon等发现37例癫痫32%MEG有发作间期癫痫性发放（IEDs）敏感性71%，剥夺睡眠EEG为26%（敏感性62%）。
Duez等研究22例癫痫患者发现，MEG结合EEG9例有IEDs及慢波。随访1年，3例MEG和EEG均异常，仅EEG异常1例，仅MEG异常5例。MEG可增加18%的敏感性。Sagawa等（2021）[28]28例儿童难治性癫痫68%MEG与发作时EEG一致。
MEG与EEG在定位方面相似，为有用的附加检测技术。
Plumer等对13例癫痫患者采用高密度EEG（HDEEG）及MEG做术前定位。术前记录到1474个IEDs：626个（42%）仅见于HDEEG，230个（16%）仅见于MEG，616个（42%）可见于两者。在616次中HDEEG早于MEG者116次（19%）（中位值11~28 ms），339次（55%）MEG早于HDEEG（中位值15~44 ms），169次（28%）两者同时出现。切除手术后发作频率均有下降：发作减少98%~100%者9例，减少88%~99%者2例，减少69%~60%者2例。
2.2 脑磁图与颅内电极
SEEG直接从脑实质记录大脑电活动，但电极不能覆盖全脑，MEG可在全头采样，两者可相互补充。MSI在MRI阴性的新皮质癫痫为重要诊断工具，并可指导ICEEG电极的放置，如MSI定位与ICEEG一致术后无发作的可能性大，但MEG不能代替ICEEG。
2.2.1 脑磁图与硬膜下电极
Knowlton等报道，61例部分性癫痫，其中49例比较MSI与ECoG的定位价值：32例MSI可以定位，ECoG为34例。不能定位分别为MSI7例，ECoG10例。10例MSI无异常，ECoG为5例。7例术后无发作，其中ECoG定位有误：4例定位错误，3例不能定位，而MSI4例定位正确，2例定位错误，1例为多灶。Rampp等报道6例ECoG记录到高频震荡（High frequency oscillation，HFO），MEG可记录到与棘波同时或独立于棘波的HFO。
Schneider等报道18例无病变新皮质癫痫，8例（44.4%）在脑叶内小范围定位ECoG和MSI完全一致，全部切除后7例（87.5%）发作消失，6例不完全一致，4例不一致，此10例切除后仅3例（30%）发作消失（P=0.013）。Kharker等报道173例各类型癫痫，83例（54%）ECoG和MEG均有棘波，12例（7%）仅见于ECoG，32例（18%）仅见于MEG，36例（21%）两者均无。总计32例（32/68，47%）MEG有棘波而ECoG无。
MEG与ECoG有很好的一致性，但不如ECoG真实和敏感，术前定位颅内电极仍为金标准，MEG有助于完善颅内电极放置计划及外科计划。
2.2.2 脑磁图与SEEG
Wheless等报道58例癫痫患者中53例（91%）MEG有发作间棘波，SEEG发作时为70%。颞叶癫痫（Temporal lobe epilepsy，TLE）分别为57%及62%，颞外癫痫（ETLE）分别为75%及81%。MEG定位与切除部位符合者23例（52%）；VEEG发作间定位符合者为14例（32%），发作时19例（44%）；SEEG分别为31例（69%）及21例（98%）。
Juárez-Martinez等报道9例难治性癫痫患者采用波束成形重建MEG活动与SEEG比较定位均相符。Liu等报道47例MRI无异常的癫痫，37例（79%）MEG偶极子簇与SEEG定位一致，术后19例发作消失。10例不一致仅3例发作消失（P=0.026）。Gao等报道19例MRI无异常的癫痫患者中10例有MEG偶极子簇，SEEG触点在簇内热凝毁损后60.0%有效。无偶极子簇9例为44.4%。Zhang等报道42例癫痫患者根据偶极子簇放置电极，18例（42%）两者定位一致，15例（83%）术后发作消失；22例部分一致11例（50%）发作消失；2例完全不一致均无效。两者完全一致预后好（P=0.046）。42例中2例在不同脑区有两个偶极子簇，SEEG证明一为SOZ，一为扩布区，切除前者发作消失。
MEG为非常有用的检测方法，可与SEEG互补。在有些病例可以缩短头皮VEEG监测时间，并可减少颅内电极的应用。
2.2.3 脑磁图与颅内电极同时记录
仅有少数相关研究报道。技术上有一定困难，如SEEG电极固定螺栓增加头颅体积，不易进入MEG感应器，EEG伪迹影响MEG溯源分析。应该用无磁性或磁性最小的导线。首先目测发现伪迹，其次估计全部数据的质量和完整性，第三应明确背景情况。此后才能进一步解释。多用于癫痫性棘波及癫痫性活动的定位，如发作开始为低波幅快活动MEG很难做溯源定位。
Martine等报道1例后头部癫痫同时记录头皮EEG、MEG和SEEG。SEEG有117次棘波，将三者棘波峰锁时叠加，MEG时间窗为100 ms（在棘波峰前后各50 ms），基于偶子极重建定位于顶枕颞交界。精准切除后发作消失。
Vivekanand等报道24例癫痫同时记录MEG和SEEG。14例有发作时活动，其中7例位于皮质表面，7例位于深部。表面的发作间活动MEG与SEEG无区别（P=0.135），深部活动SEEG明显优于MEG（P=0.002）。SEEG记录到平均最高波幅棘波的电极与MEG偶极子相距20.7±4.4 mm。1例皮质表面EZ两者的定位及切除部位完全一致。7例切除皮质表面偶极子6例发作消失。切除深部偶极子者6例，5例发作消失。
03
癫痫发作时脑磁图
因记录时间较短，MEG检测中较少记录到发作。但仍有约10%的MEG可以记录到发作。发作起始时MEG检测对发现及确定SOZ范围非常重要，但有时伪迹可掩盖脑磁图。
Eliashiv等记录到7例复杂部分性发作（Complex pertial seizure）时的脑磁图。4例发作起始区（SOZ）范围小于发作间棘波的激惹区（irritative zone），2例两者一致，1例不能定位。5例MEG的SOZ由颅内电极EEG证实，1例ECoG不能定位，6例发作时MEG棘波溯源定位于局灶性皮质发育不良（FCD）。4例切除MEG及ECoG两者确定的部位，发作消失或显著减少。1例仅切除MEG定位的SOZ前部，无改善。1例ECoG不能定位，切除MEG的SOZ发作消失。MEG在发作前即可记录到变化。发作时MEG对定位的贡献超过发作间期MEG。
Alkawadri等报道了44例癫痫患者，其中25例患者（57%）在MEG检测中有1次发作，6例（14%）发作了2次，7例（16%）发作了3~20次，5例（11%）＞2次，1例出现局灶性癫痫持续状态。与头皮EEG比16例（36%）MEG为限局性异常，EEG为广泛异常，6例（14%）EEG不能定位，MEG可以定位。4例（9%）与EEG定位不一致。3例（7%）先兆时MEG已有异常，EEG无改变。6例（14%）发作起始时MEG为阵发性快活动而EEG为不能定位的慢波节律。4例（9%）MEG的发作起始早于EEG，1例（2%）EEG早于MEG。发作时MEG80%偶极子溯源定位与发作间期一致，77%与其他方法定位一致。
Velmurugen等报道20例患者20次发作时MEG，3次无异常，17次发作前及发作中有与棘波共同出现的高频震荡（HFO），最大峰值在−2.27pT（负相）至+1.93pT（正相）（pT即Pico Tasta，1pT=10-12T）。各组间HFOs的频率无显著差异（P＞0.05）。20例中19例（95%）成功溯源定位。Edmonds等报道28例儿童难治性癫痫，发作时MEG与EEG68%一致。
发作时记录MEG在技术上虽有一定困难，但在确定SOZ方面优于发作间MEG和头皮EEG。
04
脑磁图与影像学定位
Wheless等报道了58例MEG患者，MEG定位与成功切除的部位一致为23例（39.6%），与MRI一致为21例（36.2%）。Nair等报道22例儿童难治性癫痫，14例MRI无异常，8例异常不明显。18例偶极子簇在一侧，3例双侧。1例散在。在颅内电极定位后，17例切除偶极子簇所在部位预后好，其中8例发作消失。双侧偶极子簇及散在偶极子者术后仍有发作。完全切除偶极子簇者62.5%（5/8）发作消失，不完全切除者21.4%（3/11）。EITahy等报道46例手术失败再手术患者，MEG定位成功为27例（58%），发作时SPECT为31例（67%）。再手术切除后发作消失与MEG的定位相关（P=0.002），与SPECT在发作前＜20秒注射相关（P=0.03），与全部SPECT（包括注射在发作前＞20秒者）无关（P=0.46）。Edmonds报道28例儿童癫痫，11例（46%）MEG定位与发作时SPECT一致。Guo等73例患者的术前定位，MEG定位与切除部位一致为71.2%，PET与MRI融合为82.2%。两者共计为94.5%。
MEG定位与PET和MRI融合可相差4~7 mm。MSI有助于发现不明显的影像学异常。
05
脑磁图的定位价值
临床广泛应用的溯源定位方法是单个等电流偶极子（Single equivelant curnent dipole，ECD）融合于MRI形成三维分布图，并可指导颅内电极的安置，及明确EZ和MRI可见病灶之间的精确关系。MEG常用于确定激惹区（Irritation zone，IZ），ECD加颅内电极可确切定位SOZ。在一个偶极子簇中每增加5个偶极子可使发现发作活动的能力增加9%。MEG发现棘波及有意义的ECD的敏感性为70%~80%，在头皮VEEG不能得出结论时MEG可增加定位价值30%~40%。2/3MSI可正确指出癫痫样活动的中心，有很好的定位能力。当MRI无意义时，完善MEG可以增加发现SOZ的可能及预估手术的预后。
5.1 脑磁图偶极子及棘波定位
Stefen等报道的455例癫痫患者的MEG，其中320例（70.3%）有癫痫样波。颞叶癫痫的敏感性为72%，额叶癫痫为70%，其他脑叶57%。其中接受了外科治疗的131例患者中，MSI 89%的定位与切除部位一致。Nair等报道了22例MRI阴性或无法定位的儿童癫痫患者。18例偶极子簇在一侧，3例双侧，1例为散在的偶极子。完全切除偶极子簇者62.5%（5/8）癫痫无发作，不完全切除者21.4%（3/14）癫痫无发作（P=0.06）。
Vadera等发现65例做了切除手术的癫痫患者，平均每例MEG有1.22个簇（中位值1，范围1~2）。30例（46%）完全切除偶极子簇，7例（11%）部分切除，28例（43%）完全在切除范围之外。术后12个月74%癫痫无发作，与是否切除偶极子簇相关（P=0.04）。
Murakami等在50例癫痫MRI阴性或不能定位的患者中发现，9例完全切除偶极子簇8例（89%）癫痫无发作，16例部分切除患者4例（25%）癫痫无发作（P=0.007）。25例未切除偶极子簇10例（40%）癫痫无发作。Rampp等总结了1000例难治性癫痫，1231次MEG记录中883次（72%）有IEDs：额叶379次，颞叶480次，顶叶189次，枕叶50次，岛叶8次。在678例中：单一局灶性棘波619次（70.7%），多灶性棘波185次（21%），弥散性棘波74次（8.4%）。完全切除MEG棘波灶后达Engel Ⅰ的敏感性66%，特异性83%，阳性预测值（Positive predictive value，PPV）83%，阴性预测值（Nagtive predictive value，NPV）65%。颞外癫痫优于颞叶癫痫，敏感性分别为84%及56%，特异性89%及77%，PPV87%及82%，NPV87%及50%。
Mohamed等在对无病变的局限性癫痫患者中进行的研究显示，47例记录到棘波。27例MSI有定位价值：22例有1个偶极子簇，5例有偶极子簇以及分散偶极子。因MSI改变外科计划32例，其中26例做切除手术21例预后好。6例MSI提供更佳的定位，9例减少颅内电极数，12例为外科手术设计作贡献（有助于发现不明显畸形或发现颅内电极未覆盖区如岛叶、眶额区、楔叶有异常）。
Anand等报道40例药物难治性癫痫，49%偶极子簇为发作时活动。偶极子数：术后无发作者为平均37.61个，仍有发作者为平均14，03个（P=0.004）。所有偶极子簇均为放置SEEG电极的根据。19例完全切除与偶极子簇一致的SEEG异常区，10例达Engel I，6例部分切除为Engel Ⅱ、Ⅲ，3例切除不包括两者一致的偶极子簇：1例为Engel Ic，2例为Engel Ⅳ。Zhang等报道42例药物难治性癫痫，24例有单一偶极子簇，切除后21例达Engel Ⅰ，18例有多个簇仅6例达Engel Ⅰ（P=0.0014）；17例为紧密簇，15例（88.25%）达Engel Ⅰ，25例有多个松散簇11例（44%）Engel Ⅰ（P=0.008）；24例偶极子为固定同一方向19例（79.17%）Engel Ⅰ，11例为多方向3例（27.27%）Engel Ⅰ（P=0.0069）。
MEG为单一偶极子簇且方向一致者手术预后好。MRI无异常者棘波溯源定位有两类：①≥6个棘波紧密相邻，互相距离≤1 cm，外科（切除或热凝毁损）预后好；②＜6个棘波不紧密，或不计数目互相间＞1 cm外科预后不好。
5.2 手术治疗无效后再手术的MEG定位意义
再次手术前定位困难，因颅骨缺损，硬膜瘢痕，手术腔内充满脑脊液，脑组织变形，对EEG记录有很大影响，由于粘连放置硬膜下电极有一定困难。上述变化使电场扭曲，出现缺口节律，有时似癫痫样发放，使EEG失真而MEG不受影响。MSI可提供EZ的信息。此时MEG棘波溯源有三型：①MEG偶极子簇位于切除边缘邻近2个脑回；②EZ在切除范围外3 cm以内；③EZ在3 cm以外。MEG监测可有助于成功的再手术。
Lee等报道20例手术后12例复发。MEG及EEG有以下表现：①缺口节律为一过性正相尖波，而癫痫样发放为负相；②有扩布电场的尖波不是缺口节律，后者不会超过两个相邻脑回；③清醒时出现δ活动及棘波是IED，可见于MEG和EEG。Kirchberger等报道10例术后复发患者，MSI确定EZ在原手术边缘3cm以内，5例再手术发作消失。Mohamed等报道17例儿童癫痫手术后10例MEG簇性棘波源位于原手术边缘附近2个脑回内，3例空间范围距切除边缘≤3 cm，6例＞3 cm（2例两者均有）。7例未做颅内电极，13例再手术，术后11例EngleⅠ、Ⅱ（8例无发作）。
5.3 癫痫综合征的脑磁图
5.3.1 颞叶癫痫
海马在解剖上呈螺旋状，产生的发放磁场相互抵消，因此MEG难以检测到。颞叶外侧MEG比EEG敏感，可以发现3~4 cm2的同步性癫痫活动，而EEG为6~10 cm2。MEG可以发现ECoG棘波的50%~90%。颞叶上部平面包括颞横回MEG可以发现68%~100%的棘波。MEG对颞叶内侧深部的定位仍有困难。Guo等报道73例TLE，MEG48例（65.7%）棘波溯源在切除侧颞叶，4例（5.5%）扩布至邻近脑叶，12例（16.4%）在双颞，5例（6.8%）在颞叶以外，1例（1.4%）不能定位，3例（4.1%）无异常。切除部位与MEG溯源定位一致者94.2%（49/52）预后好；不一致者71.4%（15/21）预后好。在EngelⅠ的64例中两者一致49例，不一致15例（P=0.022）。Wheless等报道28例TLE，MEG定位与切除部位一致16例（57%），部分一致6例（36%），不一致4例（21%），失败2例（18%）。颅内电极发作时18例（62%）定位与切除部位一致，高于MEG。16例（57%）与MRI定位一致，与MEG相似。头皮EEG发作间14例（50%）、发作时11例（39%）、颅内电极发作间9例（32%）与切除部位一致，均低于MEG。术后MEGγ（65-90Hz）震荡为TLE术后复发的有价值的指标，优于EEG。在静息状态下用加权位相延迟指数（Weighted phase lag index）推算神经震荡的多维度联系可以区别TLE和颞叶附加癫痫（Temporal plus epilepsy）。Agani等报道83例TLE，15例（18.1%）有SSS（小尖棘波），49例颞外癫痫仅2例（4.1%）有SSS。15例TLE的MEG中5例棘波合并SSS，而颞外癫痫无。SSS在TLE为低波幅癫痫样发放。
5.3.2 额叶癫痫
定位困难。MEG为额叶癫痫（Frontal lobe epilepsy，FLE）定位及指导颅内电极安置的有效方法。Pellegrino等报道17例难治性FLE，颅内电极结合dMSI（分布式磁源成像）定位与记录到最高波幅发放电极的距离中位值小于cm级。
5.3.3 后头部癫痫
源于枕顶叶及颞叶后部或三者结合部癫痫临床及头皮EEG诊断困难。MRI有很好的空间定位。但对内侧深部如扣带回的定位敏感性差。MSI定位PPV为82%-90%，甚至可以代替颅内电极。
Wilenius等报道17例顶叶癫痫（Parietal lobe epilepsy，PLE），14例MEG有棘波（2~34个）。10例局限性，4例为双侧。SAMepi 11例有癫痫样活动，4例双侧棘波中2例为一侧局限性，2例仍为双侧。SAMepi定位与ECD定位间距离中位值20mm（范围6.8~90 mm）。SAMepi 7例单一限局区距切除区边缘中位值0（0~3.7 cm），ECD定位中位值为1.0 cm（范围0~5.8 cm），BEM中位值0.5 cm（范围0.5~5.8）。手术后ECD单一局限性的10例中5例（50%）、SAMepi 9例中5例（56%）发作消失。
5.3.4 岛叶及岛盖癫痫
岛叶联系广泛，症状及头皮EEG诊断困难。岛叶距MEG传感器远且有大量辐射位电流，所以MEG定位敏感性差，但仍优于头皮EEG。ECD定位精确性差，用分布式溯源成像（Distributed source modeling）可评价岛叶内网络分为：前岛叶网络（岛叶前部及额盖）；后岛叶网络（岛叶后部及顶、颞盖）。MRI无病变的岛叶癫痫，MEG可以发现SEEG发现的棘波。
Yin等报道22例岛叶癫痫，18例手术其中15例棘波偶极子簇证实EZ在岛叶，14例HFO出现在岛叶。完全切除EZ80%无发作，完全切除HFO为87%。Chourasia等报道24例岛叶癫痫，11例（46%）称之为原发性岛叶偶极子簇（≥5个棘波，相距≤1 cm）；13例（54%）为继发偶极子簇（棘波相距＞1 cm）。两者手术预后无差别，分别为80%及87%无发作。Ahmed等（2018）6例儿童岛叶癫痫，仅MEG发现岛叶岛盖有偶极子簇。术后4例Engel Ⅰ，1例Ⅱ，1例无改善。
Mohamed等报道14例岛叶岛盖癫痫。MEG棘波溯源分三型：①前岛盖紧密偶极子簇8例；②后岛叶岛盖偶极子簇2例；③散在偶极子（岛叶、颞上回、颞、顶）4例。Kakisaka等报道4例额顶盖癫痫，偶极子均在顶盖。3例做颅内电极与之一致，手术后2例发作消失。1例因近语言区未手术。
5.3.5 局灶性皮质发育不良
1/2 FCD的MEG棘波范围大于MRI异常区，分散的（相互＞1 cm）偶极子区为激惹区，紧密的（相互＜1 cm）为发作起始区。沟底发育不良MEG很难发现其癫痫性活动，用梯度磁场分布图（Gradient magnetic field topography）可以发现很小的棘波起始区。用现代动态统计参数分布（Advanced dynamic statistical parameter mapping）估计异常活动源优于ECD，80%与颅内电极一致，ECD仅为40%。
5.3.6 结节性硬化
MEG偶极子簇确定的活动性病变优于发作时头皮EEG。MEG发现EZ的敏感性100%，特异性94%，精确性95%，头皮VEEG为56%，80%及77%。MEG的棘波源比VEEG更靠近结节。
5.3.7 伴中央颞区棘波的儿童良性癫痫
Kakisaka等（2011）12例临床诊断的伴中央颞区棘波的儿童良性癫痫（Benign epilepsy with centro-temporal spikes，BECT）。6例ECD位于围绕中央沟下方，方向向前，约在舌运动区。预后好。6例ECD位于中央沟后壁，唇面手足感觉区，方向向后。起源于顶，并非真BECT。预后差。
5.3.8 脑软化
He等报道121例脑软化合并难治性癫痫。73例（60.33%）MEG溯源与EZ一致，48例（39.67%）不一致。术后随访2~10年。一致者79.45%（58/73）发作消失；不一致者62.5%（30/48）发作消失。
06
脑磁图与癫痫脑网络
6.1 脑网络
癫痫为脑网络疾病。大脑各区并非独立活动，生理功能的脑区在空间上可能有距离，在时间上是相关的，即功能联系。溯源分析方法的发展可洞察大脑神经磁信号的时间序列。图论（Graphtheory）的参数如强度、重要脑区的联系或中央部位，即网络的重要结点（node），MEG在时间和空间的高分辨力可以了解大尺度的网络。结点在网络中起中心作用的区域，对信号传递起至关重要的作用。
MEG可以了解各脑区在致痫性方面起不同的作用，在棘波前瞬间分析全脑的网络活动可显示棘波对网络的调控。癫痫网络的重要节点必须切除，否则很难达到发作消失。局限性癫痫影响整个脑网络，而且目前的外科靶点仅为网络的某一局部称之为EZ。在术前做静息状态脑区间联系日益受到重视。MEG网络分析可重建神经激活的时间顺序。EZ和重要节点可能在同一部位，也可相隔一段距离。局部图测定（Local graphy measures）可以确定个别结点的性质及对网络的影响，改善外科预后。
6.2 癫痫网络的临床应用
MEG网络分析对确定颅内电极位置有帮助，定侧的准确性为78%。术后网络整合性增加预后好，并可预测VNS的预后。多个偶极子簇表明癫痫网络广泛或有多个网络。
van Dellen等报道20例有病变的癫痫，以术前静息态MEG为基础（T0）评价切除后3~7个月（T1）和9~15个月（T2）做网络分析，评价不同频率的功能联系。T0：低α带在发作间联系增加，尤其在病变区。网络呈碎片化（leaf fraction）在T0及T2最明显，仅见于发作消失者。发作频率与切除联系呈正相关。Nissen等报道22例难治性癫痫，用波束成形的时间顺序重建90个解剖标记（皮质和皮质下）计算结点状态。14例结点在切除范围内均无发作（敏感性57%、特异性100%、精确性73%）。Ramaraju等报道31例难治癫痫，在静息状态下对114个脑区用MEG分析其相互关系，分为高和低强度结点。切除高强度结点术后无发作（P=0.01）。Aydin等分析术后Engel Ⅱa（7例）及Engel Ⅲ、Ⅳ（5例）病例。用子波最大熵值分析θβα频带的波幅包络相关性（Amplitude evelope correlation），估计其联系性。发作消失患者脑区间联系弱，有单独的区域网络。Pourmatabbed等在静息状态下用MEG的波束成形重建功能联系，比较健康人（22例）、左侧TLE（25例）及右侧TLE（16例）的半球间联系。三组均有不同的网络性质。这些研究表明仍有发作时脑网络联系增强，术后无发作者联系减弱。切除关键网络结点可以提高手术成功率。
07
小结与展望
MEG应用于临床始于20世纪80年代。近20年来在癫痫外科术前定位中MEG的作用日益受到重视。因MEG为无创性颅外记录，传感器可多达200~300个，MEG磁场信号不受颅骨等的干扰。所以其定位价值优于头皮VEEG。但不如颅内电极。可以指导颅内电极的放置。如MEG定位与VEEG及MRI一致，甚至可以减少有创性颅内电极的应用。MEG的缺点是价格昂贵，对辐射位电流源不敏感，对深部起源的癫痫定位困难，但近来有很多新的后处理算法克服了一些缺点。我国MEG起步稍晚，随着我国脑磁图机器的逐渐安置与投入使用，今后有待更多国内的MEG研究，引进新科技成果更好地发挥MEG的临床应用效果。
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