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尽管在经皮冠脉介入治疗（PCI）时代，急性心肌梗死（AMI）后机械并发症相对较少见，但可能引起致命后果。本文详细介绍AMI后几种常见机械并发症的识别、评估及管理，与大家分享。
心梗后室间隔穿孔（VSR）是AMI后室间隔出现破裂引起的继发性室间隔缺损，可导致左向右分流（图1）、肺循环不稳定及双心室衰竭。
图1. 室间隔穿孔无创影像。A：室间隔穿孔经胸心脏超声（TTE）视图，破裂的室间隔清晰可见（箭头处）；B：彩色多普勒超声显示左向右分流的缺损（箭头处）
一般特征
PCI时代，VSR发生率约为0.2%，听诊可闻及突然出现的粗糙的全收缩期杂音。VSR通常与血管完全闭塞有关，罪犯血管以左前降支（LAD）和右冠脉后降支（RCA-PD）为主。间隔缺损位置与罪犯血管位置有关。心尖和前部VSR与LAD闭塞有关，后部VSR常与后降支闭塞有关。其中，后部VSR预后更差。
术前注意事项
病情恶化迅速，必须在重症加护病房密切观察，可考虑降低左室充盈压和后负荷的治疗，如肌营养剂、利尿剂、主动脉内球囊反搏（IABP）等。对于顽固性心源性休克，立即进行经皮体外生命支持（ECLS）可能是必要的，需进行紧急外科转诊，心脏团队讨论病情。
治疗
开放性修复手术具有一定挑战性，需在心脏停搏情况下进行心肺转流术。用超大的心包或假体贴片覆盖穿孔处，用线缝合在相邻的非缺血心肌上（图2）。
图2. 前部VSR外科修复治疗。
一系列回顾性研究证实了经皮器械治疗的有效性和安全性，但目前仅部分缺损可实现修复。选择这一方案需经心脏团队讨论决定。
预后
不加干预的存活率极低，但外科手术的死亡风险也较高。有研究报道称，院内30天死亡率为43%，长期死亡率达到65%~79%，经皮器械封堵疗法的院内30天死亡率约为32%。
AMI若累及乳头肌血供，则可导致其断裂，常导致急性重度二尖瓣反流和急性肺水肿。
图3. C：乳头肌断裂的经食管超声心动图成像；D：二尖瓣反流（箭头处）的彩色多普勒超声图像。
一般特征
前外乳头肌因有前降支和回旋支共同供血，较少发生断裂，后内乳头肌血供来自右冠状动脉，断裂发生率远高于前外乳头肌。
症状严重程度与二尖瓣反流程度相关，同时症状严重程度也是决定手术时机的重要因素。
术前注意事项
发展到严重肺水肿和心衰的危重患者，应立即启动经皮ECLS，或考虑IABP。确诊乳头肌断裂后，应紧急转诊及心脏团队共同决策。
治疗
乳头肌断裂程度决定着是否行外科手术。二瓣叶脱垂或连枷的完全断裂者，更适合二尖瓣置换术，部分断裂者可行二尖瓣修复术。极高危患者可考虑边对边修复术。
图4. 乳头肌完全断裂。A：暴露二尖瓣的标准左房切口，箭头处示断裂的乳头肌；B：乳头肌断裂时切除的二尖瓣前叶（星号处）。
预后
相关数据显示，术后院内死亡率为20%~25%，1年、5年、10年整体生存率分别为70%~80%、65%、30%~50%。
动态左室流出道梗阻较少见，由前小叶的收缩前向运动引起，是导致AMI后低心排血量和休克的潜在原因。
若患者出现新发的收缩期杂音，应高度怀疑此病，并紧急进行经胸超声心动图检查。通过补液增加后负荷和左室充盈压，预防心动过速，尽量避免正性肌力药和血管扩张剂是关键。
游离壁破裂（FWR）多累及左心室，局部组织发生透壁性坏死，随后缺血性心室壁破裂导致。心包腔内出血最终会导致心包填塞。
一般特征
从手术角度来看，存在两种不同类型的FWR。①"渗出型"：心包中无明显出血源，血液缓慢积聚；②"爆裂型"：具有明显的缺损，大量血液引起心包填塞。临床症状不一，可能出现轻微至严重胸痛、猝死等。
术前注意事项
即时手术转诊至关重要。经皮心包穿刺可明显缓解压迫和循环衰竭，但心包腔内可能会存在凝块。
图5. E：游离壁破裂的床旁经胸超声视图。注意心包腔内的环形血肿（星号处）和液体（箭头处）；F：同一患者肋下床旁TTE视图。注意压迫右心室的巨大心包内血肿（星号处）和液体（箭头处）；G：紧急CT血管造影（CTA）成像。轴向图像箭头处示心包腔内的液体，星号示心内外膜脂肪；H：短轴重建图像中梗死区域（右边箭头处深灰色区域）清晰可见，左边箭头示环形心包积液。
治疗
因缝合线很容易穿透脆弱的坏死心肌壁，故尽量避免直接缝合。常用方法：在体外循环下进行经典的梗死区切除术，并用补片将破损处补齐，或应用补片加生物胶进行黏合修复。
预后
在各种机械并发症中，FWR预后最差，有研究显示，院内死亡率约为60%。
一般特征
动脉瘤通常累及左心室，左心室运动障碍区域干扰正常的心脏功能，引起心力衰竭症状。左室动脉瘤常表现为ST段持续抬高、心脏扩大、左室边缘部位钙化。术前建议使用先进的成像技术评估心肌活力，尤其是心脏磁共振成像（CMR）、多层CTA。
图6. 左室动脉瘤术前检查。A：CTA三腔切面示大型心尖动脉瘤；B：非心电门控技术进行腹部扫描时偶然发现心尖动脉瘤出现钙化（箭头处）、血栓（星号处）现象；C：MRI三腔切面示大型心尖动脉瘤，心肌变薄；D：MRI三腔切面延迟强化成像，较薄的白色层显示动脉瘤壁内的疤痕组织。
手术指征
目前，左室动脉瘤较大且出现心衰症状或存在高危破裂风险、左室血栓较大、动脉瘤引起心律失常时，建议行动脉瘤修复术。
治疗
目前，线性闭合和心室内补片成形术（SVR）是最常用的治疗方法，前者只是简单的切除形成动脉瘤的疤痕组织，后者一般同时行冠状动脉旁路移植术（CABG）和二尖瓣修复或置换术。两种方法均需行胸骨切开术及心肺分流术。
图7. 左室动脉瘤外科修复过程。
预后
SVR后30天死亡率为5%~7%。研究显示，SVR后5年总生存率约为70%。
左室假性动脉瘤是左室游离壁破裂后未及时发现，或未及时干预的晚期结果。
诊断及一般特征
与左室动脉瘤相比，左室假性动脉瘤在侧面及隔膜面较为常见。由于左室假性动脉瘤进行性生长和破裂的倾向较高，故在确诊后应进行紧急外科转诊。值得注意的是，区分真、假性动脉瘤具有一定难度，有时超声心动图不足以进行诊断，需使用心脏CT或MRI。
图8. I：左室假性动脉瘤CTA成像结果。患者25年前接受CABG手术。箭头处示左室心肌下壁破裂，星号处示环形心包血肿；H：短轴重建有助于定位缺损部位（箭头处），星号处示心包血肿。
治疗
某些情况下，假性动脉瘤的大小或位置会增加传统胸骨切开术的难度，外科医生应做好迅速进行体外分流术的准备。假性动脉瘤的修复与真性动脉瘤相似。
既往研究已证实，外科手术高危患者行经皮封堵术可行、有效，前提是要由经验丰富的结构性心脏病介入医生操作，这也限制了这一技术的广泛应用。