③能排除眼源性和耳源性眩晕，除外脑内病变如肿瘤或单纯精神性神经官能症。④如准备手术，需行椎动脉造影定位。（2）鉴别诊断诊断椎动脉型颈椎病时，应考虑排除下列疾病：体位性眩晕、低血糖休克、癫痫病发作、内耳或前庭性眩晕、心脏病、脑肿瘤、神经管能症。其中最需要区别者为前庭性眩晕美尼尔氏综合征，该病为周围性眩晕，发作时间长，常持续数小时至数天，且伴听力异常。（三）脊髓型颈椎病因颈椎椎间盘向后突出直接压迫脊髓或椎体节段间失稳，其代偿机制即在椎体边缘产生增生、骨化、形成骨赘、刺激、挤压相邻的神经根或脊髓而形成。1.临床表现由于脊髓受压损害中，有的是直接压迫神经根和脊髓；有的是推移脊髓，使其受压于对侧坚硬的骨壁；有的压迫脊髓和神经根的血管而引起缺血、水肿等。其临床表现以运动和感觉障碍为主，病程长，逐渐加重或反复发作。（1）颈肩疼痛，头痛、头晕或头皮痛。（2）运动障碍由于颈脊髓内下行纤维受压，最早出现一侧上肢或两侧上肢单纯运动障碍，一侧下肢肌力减退，肌张力增高，腱反射亢进。可引出病理反射，如髌阵挛、踝阵挛等。部分病人出现胸或腹部束带感。随着病情的进展，从一侧累及两侧，行走笨拙，甚至出现截瘫或四肢瘫痪。（3）感觉障碍与运动障碍同时或其后可因脊髓内上行纤维受压而出现感觉障碍，常自下肢远端或骶部开始逐渐上升，延展至受压节段。感觉障碍以痛觉减弱或消失为常见，少数病人下肢本体觉消失。（4）膀胱直肠功能障碍开始为便秘，排尿费力，排空不全，继而尿急、尿频，最后为尿潴留或失禁，甚至有大便失禁。（5）特殊检查①脑脊液动力试验多数为不完全梗阻，少数为完全梗阻或通畅。脑脊液常规可见蛋白稍高。②脊髓造影可确定病变的部位与范围，典型的X线片征象是在椎间盘部位的截面状的或“L”及“U”状的梗阻，侧位可见椎间盘部位或黄韧带处的充盈缺损。2.诊断及鉴别诊断（1）诊断①有颈肩疼痛，头痛，头晕等颈椎病本身症状。②运动和感觉障碍。③X线片显示椎间盘向后突出，椎体边缘增生、骨化、形成骨赘；椎间盘部位或黄韧带处有充盈缺损的造影阳性所见。（2）鉴别诊断本病须与颈椎结核、颈椎转移性或原发性肿瘤、椎管内硬膜外肿瘤、寄生虫性囊肿等鉴别。（四）交感型颈椎病由颈椎钩椎关节增生压迫大量分布在椎动脉表面的交感神经所致的颈椎病。1.临床表现（1）有轻微的颈肩痛等神经根刺激征。（2）交感神经兴奋头痛、偏头痛、头昏、枕部痛、头胀、眼睑增大、视物模糊、彩视、瞳孔散大、眼窝胀痛、眼发涩或流泪。一侧面部或头颈手足多汗。手麻木、肿胀、发凉、疼痛。心跳加快，血压升高。（3）交感神经抑制头昏眼花，眼睑下垂，流泪，鼻塞，心动过缓，血压偏低。（4）椎动脉表现交感纤维受激惹，可引起椎动脉痉挛、缺血，因而植物神经症状经常出现：包括Horner征、恶心、呕吐、心悸等。（5）以0.5%普鲁卡因或1%利多卡因5毫升进行颈部硬膜外阻滞，症状可缓解。2.诊断（1）有轻微的颈肩痛等神经根刺激征。（2）具备植物神经症状和体征。（3）X线片见钩椎关节增生。（4）颈部硬膜外阻滞麻醉，症状可缓解。3.鉴别诊断本病须与前庭性眩晕、冠状动脉供血不全、神经官能症或植物神经功能紊乱等鉴别。（五）颈型颈椎病形成原因至今无肯定结论1.临床表现与诊断（1）症状发作时颈项疼痛，延及上背部，不能俯仰旋转，每发作3~5天后，可有一段时间缓解。（2）个别合并有眩晕或偏头痛。（3）颈椎棘突及旁有压痛。（4）X线片见颈椎退行性病变。2.鉴别诊断落枕以青壮年为多，无外伤史，很少反复发作。【治疗】（一）内治法1.中药内治法颈椎病病情复杂，西医分型亦多。但总的病因是肝肾亏虚，筋骨不坚，导致颈椎骨退变及继发病理改变，加之外伤、劳损或风寒湿邪侵袭而致病。治疗时既要补益肝肾，强筋健骨以治其本，又要活血通络，祛除风寒湿邪以治其标，方可中的。（1）肝肾亏虚，筋骨不坚颈肩疼痛，活动受限，头痛、头晕，两目干涩，视物模糊，耳鸣、耳聋，咽喉干痛，腰膝酸软，肢体渐萎，男子遗精，女子经水不调，舌红无苔，脉弦细。治则滋肝益肾，强筋壮骨方药滋水清肝饮加枸杞子、骨碎补、补骨脂、续断、牛膝、羌活、威灵仙、川芎、葛根等。（2）外伤劳损，气滞血淤有外伤及慢性劳损史，颈肩痛、上臂及前臂痛，痛有定处，活动障碍，口渴但欲饮水不欲咽，舌见紫色淤斑，脉弦涩。治则活血祛淤，通络止痛。方药复元活血汤加葛根、川芎、羌活、秦艽、白芷、桂枝等。（3）风寒湿邪侵袭，经脉痹阻颈痛，上背痛，僵硬，旋转俯仰不灵，或肩臂痛，手麻木，肿胀，发凉等，如风胜者，疼痛游走不定，寒胜者，疼痛处固定不移，疼痛剧烈；湿气胜者，疼痛处重着酸楚。舌质淡苔白薄或厚腻，脉浮紧或迟濡。治则祛风散寒除湿，舒经通痹止痛。方药三痹汤加减。颈项强者加葛根，臂痛者加桂枝，风气胜者独活易羌活，寒气胜者加川乌头，去赤芍、生地，湿气胜者去生地加苡仁、木瓜。2.西药内治法（1）抗炎止痛药物一般用甾体内药物如奈普生0.3克，1日3次；芬必得0.4克，1日2次。炎痛停0.2克，1日2次。戴芬1粒，1日1次等均可选用。（2）项肌发板，僵硬者，可选用舒筋灵0.25克，1日3次或氯唑沙宗0.2克，1日3次。（3）血管扩张药物，适用于椎动脉型颈椎病。可选用烟酸50~100mg或烟酰胺100~200mg，1日3次；急性发作时可用罂粟碱30~90mg加入液体内静滴；海得嗪0.5mg，1日3次。（4）钙离子桔抗剂，以解除血管痉挛，常用药有尼莫地平90mg，1日3次；西比灵5mg，1日2次，心痛定10mg，1日2~3次；脑益嗪25mg，1日3次。（5）脑细胞营养药物，常用脑复新0.1克，1日3次；肌张力较低者，可用胞二磷胆碱250mg加入液体中静滴，每日1~2次。平时可口服维生素B120mg，一日3次。（6）对失眠、情绪紧张者可用安定2.5~5mg，1日3次；失眠重者，可用硝基安定5~10mg。睡前服用，或用氯硝安定2mg，当眠多15mg等，睡前服用。（二）外治法中药外治虽为治疗颈椎病的辅助疗法，但因其有利于改善颈部筋肉痉挛，缓解局部症状，故临床也较多采用。常用有敷、贴和熨法等。1.大中炎痛贴贴患处。2.温经通络膏外敷。3.颈痛散蒸热熨颈肩部，亦可煎汤外洗患处。4.止痛散蒸热外敷颈肩部。（三）推拿疗法为治疗颈椎病的首选方法1.推拿治疗颈椎病的机理推拿治疗本病以理气活血，舒筋活络，解痉止痛，整复筋骨为原则。其作用在于使滑脱的椎体复位，扩大椎间隙及椎间孔，颈椎恢复正常的生理曲度，缓解肌肉和血管的痉挛，改善血液循环，增强局部及脑部的血液供应，促使病变组织的修复。临床上以牵引治疗为主，按压推拿解痉为辅是治疗本病的指导思想。2.椎拿手法及操作临床推拿治疗本病手法繁多，可依据病情及医师操作经验选用。现仅将拔伸法介绍如下：拔伸法患者正坐，医者先分别揉按风池、天鼎、缺盆、肩井、肩中俞、肩外俞、肩髃、曲池、手三里、合谷、小海、内关、外关、神门等穴。然后，医者站于患者背后，用滚法放松颈肩部、上背部及上肢肌肉约5~10分钟，再用拿法拿揉颈项部，随后做颈项部拔伸法。临床上常用的拔伸法有两种，一种拔伸法是医者站在患者背后，两前臂尺侧放于患者两侧肩部向下用力，双手大拇指顶在其风池穴上方，切忽用力过猛，以免引起患者头晕。其余四指及手掌托起下颌部，并向上用力，前臂与手同时向相反向用力，把颈椎牵开，边牵引边使头颈部前屈、后伸及向左右旋转。另一种拔伸法是嘱患者正位，医者站于患侧，右肘关节屈曲并托患者下颌，手扶健侧颞枕部，向上缓缓用力拔伸，并做颈部左右旋转活动，另一手拇指置于患处相应椎旁，随颈部的活动在压痛点上施按揉法。最后提拿两侧肩井并揉患肩至前臂反复几次。（四）正骨推拿法正骨推拿法结合现代解剖学、生物力学进行了手法改革，形成了一套针对脊柱关节错位、椎间盘突出和关节滑膜嵌顿的正骨与推拿相结合的治疗脊椎病的手法，这套手法具有轻巧、无痛、安全而有效的特点。手法共分四步十法，四步为：①放松手法；②正骨手法；③强壮手法；④痛区手法。病情较轻或初次患病者，只做放松和正骨手法即可，手法重点是正骨，放松手法保证正骨顺利，避免人为的损伤；强壮手法是正骨后进行软组织治疗和点穴来调理气血，对慢性久病者十分有效；痛区按摩有良好的镇痛作用，是推拿的传统方法，但在正骨推拿中只作为辅助结束疗法。十法为第二步正骨手法中的10种手法，这10种手法可根据不同病情进行选用。现将颈椎正骨推拿手法分述如下：放松手法以拇指揉法或掌揉法为主，亦可用滚法、拿法及按法。病人侧卧床上，枕头略低，由肩胛区沿颈椎横突后缘，棘突旁两线达枕骨下，往返揉按3~5次，约1~3分钟，遇痛点可做轻按法。正骨手法分为摇正法、搬按法、推正法和反向运动法。根据错位的型式、部位和方向不同，选用1~4种手法，达到复位即可。一次复位如果巩固，即不必再做正骨手法。如因各种原因复位不完全或复位后又错位，隔日或每日进行一次，6~20次为1疗程。徒手正骨法急性期采用卧位进行较好，恢复期可坐位进行。现将各种正骨手法分述如下：①仰头摇正法适用于枕寰、寰枢关节错位。病人仰卧、低枕。术者一手托其下颌，另一手托枕部，将其头上仰，侧转，缓慢摇动2~3下，嘱病人放松颈部，将头转至较大幅度时稍加有限度的闪动力，多可听到关节复位时的弹响声。一般先向健侧，后向患侧摇正为好。此法坐位病人自己复位亦可。②低头摇正法适用于2~6颈椎后关节旋转式错位。病人仰卧、平枕、低头位（中段颈椎前屈约20°，下段颈椎前屈大于30°），术者一手轻拿后颈，拇指按于错位横突隆起处之下方作为“定点”，另手托其面颊部作为“动点”，以枕部作圆心，将头转动，当摇至最大角度时，托面颊的手稍用闪动力，“定点”的拇指同时加力按压，使关节在动中因“定点”有压力而复位，可重复2~5次。③侧头摇正法适用于2~6颈椎关节旋转式错位。病人侧卧，低枕位，颈前屈度如上述者。术者一手托其头部，另一手拇指“定点”于病椎关节处，将头部抬起进行转动摇正。④侧卧摇肩法适用于第6颈椎至第二胸椎旋转式关节错位。病人侧卧、平枕，术者一手拇指食指置于其颈椎横突隆起处的前方做“定点”，另一手扶其肩部做向前推向后拉的摇动，“定点”要配合用力，使关节在摇动中复位。此法与低头摇正法原理及适应证相同，只是“动点”改为摇肩，使作用力易于达至颈胸交界处，可避免上位颈椎受损伤。⑤侧向搬按法适用于2~6颈椎侧弯侧摆式错位。病人侧卧位，术者立于床头，一手拿住其后颈并以拇指按住患椎横突后侧隆起处，另一手托起下颌并用前臂贴其面颊部，两手合作将病人头托起做侧屈活动（先屈向健侧，后患侧），当搬至最大角度时，拇指“定点”不放松，与“动点”的手同时做一般按闪动力，有时，病人患处可发出关节弹响，术者拇指可触到复位关节的弹跳感，即可成功。此法亦可改用仰卧位。对第6颈椎至第2胸椎侧摆式错位者，可把“动点”改为推肩拉肩法。此法要求侧摆角度要大些，才易成功。⑥俯卧冲压法又称分压法，适用于颈胸椎交界处前后滑脱式和左右旋转式错位。也常用于胸椎错位。本手法缺乏准确的“定点”力，有一定盲目性和危险性，应认真注意冲压时力点应尽可能准确地落于隆起的棘突上，以免造成新的损害。以颈7棘突偏右，胸棘突偏左为例，病人俯卧于软枕上，双手自然分开放于床两侧；头面转向右侧（若错位上椎棘突偏左时，头面转向左侧）。术者立于床头，在掌根部按于颈7棘突右方，右手掌根部按于1~3胸椎棘突上左方，令病人呼吸，当其呼气约1/2时，双手同时用一冲击压力下按，由于病人头姿及术者左右手作用力有旋转推压作用，能使后突位并旋转错位关节达到推正之目的。⑦挎角搬按法适用第2~4颈椎后关节滑膜嵌顿并错位者。病人坐位，术者立于其后，将其头偏向健侧前屈位，充分展开患病关节，轻按摩其下位颈部紧张之肌肉，使嵌顿之滑膜退出，揉捏颈肌放松后，术者一手拇指“定点”于病椎关节隆之下方，另一手扶其头顶或额部，先搬向健侧前外45°方位，如此挎角搬动按压关节面重复3~5次，即可整复。⑧侧位推正法适用于各颈椎前后滑脱或错位，尤其对反张的颈轴有效。病人侧卧、平枕、低头位，术者拇指食指挟持其向后突起的棘突两旁作“定点”，另一手托其下颌，将其头作前屈后仰活动，当后仰头时，“定点”之手稍加力向前推动使之在运动中推正。⑨牵引下正骨法是利用牵引时椎间隙相应增宽后进行手法复位，对小关节有交锁现象时更为安全。牵引时前后纵韧带拉直，有利于前后滑脱式错位关节的复正，牵引能使早期变窄的椎间隙增宽，故对混合型的椎间盘变性并发错位者易于复正；中下段颈椎发生多关节或多型式错位时，徒手复位常因错位方向复杂而复位不满意。牵引时全部颈椎被牵直，有利于手法逐个进行复正而不会引起错位方向相反的关节加重错位，故多关节错位者，当上位颈椎错位复正后，可采用牵引下正骨法治疗中下段颈椎。对椎间盘突出者亦有较好的整复作用。牵引下正骨手法与徒手正骨手法原理相同，根据需要动点用动头或用动肩法，定点选棘突或横突均可。病人坐于牵引椅上（牵引力及角度同前述），术者站于其后，双手扶其双肩缓慢向后拉至一定角度，再缓慢向前推至垂直位，嘱病人双上肢随身体摆动而前后摆动，颈肌要放松。约1~2分钟后进行正骨手法。推正法前后滑脱式错位者，术者双拇指按于其后突的棘突旁，左右旋转式错位者两拇指分别置于左右偏向不同的两个棘突旁，当向前运动时双拇指加力推正之。摇正法与徒手低头摇肩法同。选用复位角度时先将病人向后拉至某一角度时，嘱病人双手抓住牵引椅后角，以保持颈椎前屈角度，然后术者进行“定点”，进行摇头或摇肩手法复位。以颈4、5错位为例，触诊横突C4偏右，C5偏左，牵引角度30°，术者左拇指按C4右偏横突后侧，右手托其左颊摇向右方达最大角度时稍加“闪动力”而复正。重复2~4次，再以右拇指按C5左偏横突后方，左手托其右颊摇向左方，重复2~4次，亦可用摇肩法达一定角度作一闪动力来复位。侧按法术者一手按虎口扶于病人颈部错位棘旁隆起处作“定点”，另一手握病人健侧手腕，徐徐用力向下推拉使病人颈部侧屈约20°，然后轻轻还原。重复上述动做2~4次。一般先做健侧，使交锁的关节易于松解，然后做患侧复正较易成功。⑩反向运动法用于松解肌痉挛和肌性牵涉性痛，亦有复位作用。例如斜角肌（锁骨上窝处可触到索状硬结）痉挛多为钩椎关节错位的体征之一，可在正骨后进行反向运动法而解除痉挛。手法：术者右手食中二指按于其锁骨上窝的右侧中斜角肌紧张肌腱处，让病人转头向右，术者按压加力同时嘱病人用力将头转向左侧，重复上述动作2~3次即可。再例如正骨后仍感颈背部有一处牵拉性痛者，病人坐于木凳上，术者站其背后，嘱病人头略仰，术者一手扶其肩，另一手拇指或屈肘按于其背部痛点上，开始加力按压同时属病人用力屈颈低头。重复2~3次即可。此法可立即收效，解除肌痉挛及牵扯痛。强壮手法正骨后舒理椎旁软组织硬结和调理气血的方法，常用弹拨法，拿捏法，叩打法和点穴法，一般1~3分钟即可。痛区手法痛区是指症状明显的部位，例如头昏头痛者可按摩头部，肩和上肢麻痛者可按摩肩部和上肢，根据病情不同选用手法。轻松、镇痛的手法：抚摸、揉捏、按压、震动、叩打等适用于疼痛者；刺激、兴奋手法：拍打、提捏、捻搓、点穴等适用于麻木无力者。此法用为辅助的或结束手法，一般2~5分钟即可。为方便记忆，推荐下面正骨推拿口诀：关节错位需正骨，动中求正是要诀，肌肉放松勿对抗，切忌粗暴伤病人。定点动点选得准，椎间狭窄加牵引，关节开合要充分，轻巧闪动定成功。正骨推拿的每次治疗时间，因病情而异，一般为6~15分钟，重症者为15~30分钟，治疗以隔日一次为宜，6~20次为一疗程。新患此症较轻者，常1~3次即愈，不必按疗程治疗。重症病若经3个疗程仍未愈者，亦可作适当巩固性疗程（每周1次，共10次；或再出现症状时作1次治疗），再巩固1~3个月，或每年进行1个疗程治疗。注意事项：（1）在明确诊断的基础上，用推拿疗法治疗颈椎病多可收到良好的疗效，其中尤以神经根型、椎动脉型、交感神经型效果显著。但对脊髓型、高血压及血管硬化的患者，不宜施行后关节整复手法。（2）推拿手法要柔和沉稳，切忌粗暴。（3）在进行推拿治疗期间，可配合使用牵引、针灸、理疗等其他辅助疗法。（4）患者应防止低头过久及纠正不良的工作习惯，垫枕不宜过高，并嘱患者局部应保暖，避免项背部受凉，避免肩负、手提重物。（5）嘱患者适当地进行颈部功能锻炼，如颈部前屈、后伸、左前伸、右前伸及环转等主动运动。（五）针灸治疗针灸治疗颈椎病，可缓解或消除临床症状，是中医学综合治疗中一种重要的辅助疗法。但单纯利用针灸治疗本病，往往难以痊愈，尤其是对有明显神经根、血管、脊髓压迫症状者，需及时配合或采用其他治疗方法。由于颈椎病变的部位、范围以及受压组织不同，临床表现复杂。针灸施法，应根据症状表现，既要注意经络辨证，又要重视脏腑辨证。一般来说，神经根型和脊髓型颈椎病，应从经络辨证为主；椎动脉型和交感神经型颈椎病，应以脏腑辨证为主。神经根型颈椎病，受累神经根在颈3-4椎间隙以上时，颈部症状表现多在手足太阳经和手足少阳经循行部位；受累神经根在颈5-胸1椎间隙时，上肢症状表现与手三阴、手三阳均有关，应根据神经分布区域确定病变所在的经脉。脊髓型颈椎病出现四肢瘫痪时，与三阳经脉关系密切。椎动脉型颈椎病多表现为气血两虚和肝肾不足，风阳上亢等证型。交感神经型颈椎病，多表现为气血两虚和阴虚火旺等证型。选穴时，应根据受累神经根的不同及不同辨证分型，选取有关经脉的腧穴。针灸治疗本病，当以疏通经络，调和气血，舒筋散淤为法。1.毫针（1）取穴①神经根型颈椎病取穴：主穴：风池、天柱、风府、颈夹脊、肩髃、曲池、肩井、尺泽、外关、合谷、后溪。配穴：肩中俞、大椎、大抒、肩井、天宗、曲泽、少海、悬钟。②脊髓型颈椎病取穴：上肢瘫痪取穴：主穴：风池、颈夹脊、肩髃、手三里、外关、合谷、后溪。配穴：天柱、肩髎、臑俞、少海、天井、曲池、阳池。下肢瘫痪取穴：主穴：颈夹脊、环跳、髀关、承扶、阳陵泉、足三里、委中、解溪、崑仑、申脉。配穴：秩边、殷门、伏兔、风市、悬钟、丘墟。
③椎动脉型颈椎病取穴：主穴：风池、颈夹脊、风府、百会、足三里、三阴交、太溪、太冲。配穴：天柱、大椎、印堂、太阳、合谷。④交感神经型颈椎病取穴：主穴：风池、风府、颈夹脊、百会、内关、神门、足三里、三阴交。配穴：大椎、合谷、太冲、通里、血海、心俞。（2）方法每次选3~5穴，急性期每日治疗1次。症状好转，可隔日治疗1次。（3）手法足三里、三阴交、太溪均用补法，其余穴位用中等刺激或强刺激。其中风池向对侧眼睛方向斜刺0.5~1寸，使局部酸胀，并向头顶、颞部、前额、眼眶扩散。天柱穴直刺0.5~1寸，使局部酸胀，或向头顶部放射。风府穴针尖向下颌方向缓慢刺入0.3~0.8寸，使局部出现胀感，注意针尖不可朝上。颈夹脊穴，针尖向斜体方向斜刺0.3~0.5寸，注意针尖不宜向外或过深，以免伤及椎动脉。2.梅花针（1）取穴阿是穴周围、颈夹脊、疼痛及感觉障碍循经部位。（2）方法自上而下叩刺，以局部皮肤红晕而无出血为宜。（六）小针刀疗法小针刀疗法用于颈椎病神经根型和脊髓型早期的治疗。大多数病人可使症状缓解，尤其是对于病变范围主要是软组织损害，如颈部肌腱、筋膜、韧带、关节囊等的损伤。对于棘间、棘旁压痛明显、肌肉痉挛较著甚或成条索者，可在痛点阻滞之后，行棘间韧带或头夹肌松解；小关节处压痛剧烈，活动受限者，可在关节囊阻滞后，用小针刀行关节囊切开及周围松解；并在肌肉松弛的情况下行手法治疗，牵引颈部，使椎间孔加大，并使偏歪倾斜的椎体复位。神经根型和脊髓型颈椎病早期，可在相应棘间棘板间松解黄韧带。另外，项背筋膜、肌腱的局限性痛点都可酌情行针刀刺激或松解。应当强调的是：颈部针刀操作的危险性较大，病人的反应也较强，施术者应明确病变部位及层次，熟悉颈部解剖及各种刀法的实施要领，并对患者的病情和全身状况也有正确的估计。操作时，手法要轻柔、准确。治疗中随时观察病人的反应，不可一味追求疗效而忽视病人的耐受力，并做好意外情况的抢救准备。（七）中药离子导入法国内近年来广泛应用各种中药离子导入疗法治疗颈椎病，临床报告较多。一般认为，本法用于颈椎病急性期症状明显时效果较好。可以消除神经根炎性水肿，改善局部的血液循环和代谢状态，从而解除颈椎间盘退变、椎体骨质增生及颈部软组织劳损所引起的一系列症状。临床观察本法对各型颈椎病均有一定疗效，尤其对神经根型颈椎病效果更好。方药配制及操作如下：方法1淫羊藿、威灵仙各400克，川芎200克，加水至2000毫升，煎至1000毫升，过滤后浓缩至500毫升，治疗时将中药液与陈醋等均匀撒在8cm×12cm衬垫上，接阴极置于颈后部，辅电极接阳极置病侧手背，电流0.05~0.1mA，每日1次20分钟，10次为1疗程（姚亚伦，中华理疗杂志，1989，12（4）：210）。方法2红花50克，川乌、草乌、一枝蒿各100克，加50%酒精2000毫升，浸泡6~15天后备用。阴极8cm×10cm，取药液10毫升均匀洒于衬垫上，紧贴病变部位，阳极10cm×21cm，置相应部位。电流0.05~0.1mA，每日1次，20分钟，12次为1疗程，间隔7天，可做2~3疗程（王步云，中华理疗杂志，1985，8（2）：124）。方法3当归、白芷、川芎、蒲公英、秦艽、杜仲、乳香、草乌、赤芍、桃仁各20克，羌活50克，牛膝、没药各10克，威灵仙、透骨草各30克，加水1500毫升，浸泡4小时后，以文火煎沸40分钟，用4层纱布滤出药液900毫升，第2煎沸25分钟滤出药液500毫升，两煎药液混合备用。患者俯卧，以浸过药液（加温至40℃）的8~10层绒布垫两块置于患处，上置一铅板接于电疗机阳极；肩胛部亦置一湿绒布垫及铅板接于阴极。最初5日电流15~20mA，以后逐渐减至10mA，每次治疗25~30分钟，12次为1疗程（蔡荣芹，河北中医，1990，12（6）：5）。方法4赤芍、生草乌、川芎、当归、生南星各100克，乳香、没药、白芷、羌活各84克，蒲公英120克，干姜72克，加水7000毫升，浸泡后置冰箱内备用。用棉绒布做成8cm~12cm单面布垫，绒面在外浸于药液中充分浸透，水平放于病变部位，再将等大1cm厚煮沸消毒衬垫不干不湿置于药垫上（40℃），将6cm×10cm厚0.2~0.5cm的铅板电极装入衬垫内，衬垫上置一块薄橡皮布，布上放置碎石袋加以固定，连接输出导线正极，另以同规格或大于同规格装有铅板电极的清水垫置于相应部位，连接输出导线负极，加以固定，两极间距3~5cm，然后通直流电，调节输出开关，至15~20mA间，每次20~30分钟，每日2次，治疗6日休息6日（王心祥，上海中医药杂志，1991，（4）：27）。（八）牵引疗法（应在医师指导下进行）1.颌枕带牵引：注意颈椎牵引禁忌症适应症取坐位或卧位，颈部屈曲15°，重量从3kg开始，可增至12kg（指定滑轮，一组动滑轮重量减半，以下相同）。每次1/2~1小时，每日1~2次，15日为1疗程。牵引后症状加重，不宜再用。脊髓型应慎用，因效果不明显，有时症状加重。对椎动脉型或交感型宜采用轻重量，从1.5kg开始，逐渐增加至4~5kg，也可采用卧位，重量2~3kg，持续牵引3周。若有不良反应及时停止牵引。2.颈围制动当牵引治疗症状减轻后可用围领保护；反复发作的病例，及病变节段不稳定者，宜用颈托或颈领保护，可使症状好转，脊髓型亦可采用。（九）封闭疗法局部阻滞的作用在于切断疼痛的反射弧，解除局部痉挛与缺血。可选用1%普鲁卡因5~8ml加强的松龙25mg,5~7天1次，3次为1疗程，做深压痛区注射封闭。（十）手术疗法各型颈椎病经严格各种非手术治疗无效，症状严重者，神经根与脊髓压迫症状逐渐加重和反复发作者，可采用手术治疗，常用术式如下：1.前路椎间盘及骨刺切除，椎体间植骨融合术，主要适用于神经根型和脊髓型颈椎病。2.侧方减压和椎间融合术主要适用于椎动脉型和神经根型颈椎病。3.椎体前开槽减压术适用于颈椎陈旧性骨折脱位，多节段椎管狭窄者。4.颈椎后路减压术或椎管扩大术适用于经前路手术后效果不佳，各节段椎管狭窄者。
第三节肩周炎肩周炎是肩关节周围炎的简称。主要临床特征为肩臂疼痛和活动受限，是肩关节周围肌肉、肌腱、韧带和滑囊等软组织的慢性无菌性炎症，是一种多部位、多滑囊的病变。可发生本病的肩关节周围软组织有上肌腱或肌腱袖的损伤或炎症；肱二头肌长头腱或腱鞘的炎症可继发粘连性关节囊炎；肩峰下滑囊、三角肌下滑囊等肩周滑膜囊的慢性炎症；盂肱关节囊的损伤或慢性炎症使关节内外发生广泛性粘连；肩锁关节、肩胸关节和胸锁关节的病变等。【病因病机】肩关节周围炎属中医漏肩风、锁肩风、肩凝症等，将肩周炎的一系列症状归纳为痹证的范畴，故又有肩痹、肩胛周痹等病名。在中医古典医籍《素问·痹论》中有骨痹、筋痹、脉痹、皮痹等分类；认为其病因与风寒湿有关。在《灵枢·贼风》篇中首次提出其发病与外伤关系密切，认为伤后恶血停聚于肌肉筋骨之间，气血运行受滞，易受风寒湿邪侵犯，恶血与外邪侵袭则发为痹证。到了隋唐时期，又进一步认识到其发病与劳伤气血不足有关。如《诸病源候论》载：“此由体虚，腠理开，风邪在于筋故也……邪客机关，则使挛，邪客足太阳之络，令人肩背拘急……”《仙授理伤续断秘方》中云：“带伤筋骨，肩背疼痛”。指出其与外伤有明确关系。至清代《医宗金鉴》总结了数千年来对肩臂痛的认识，指出肩背痛有经络气滞、气虚、血虚以及兼风、挟痰等证候。现代中医在总结古人经验的基础上，通过临床实践，认为肩周炎发病与气血不足，外感风寒湿及闪挫劳伤有关。若年老体虚肝肾精亏，气血不足则筋失所养，血虚生痛，日久则筋骨衰颓，筋脉拘急而不用。若老年营卫虚弱，复因久居湿地，风雨露宿，夜寐露肩当风，以致风寒湿邪客于血脉筋肉，血行不畅而脉络拘急痛，寒湿之邪淫溢于肌肉则屈而不能伸，痿而不用。若外伤筋骨或劳累过度，筋脉受损，淤血内阻，脉络不通，不通则痛，日久经脉失养，拘急不用。导致肩周炎常见的肩外疾病有颈椎病、肱骨骨折、锁骨骨折等，这类疾病的共同特点是颈肩部的神经受压迫或刺激，颈肩部血液循环障碍和其功能活动受影响。例如颈椎病时，颈神经根和血管受到压迫和刺激，导致颈肩痛，颈肩活动受限，甚则肌肉挛缩。由于到中老年以后，原有骨关节的增生及肌腱滑膜的退行性病变，此时由于颈神经根的刺激性疼痛，血液循环障碍，以及颈肩活动减少后，代谢的障碍，导致肌肉的废用性萎缩和肌腱、滑膜的挛缩，最终可导致肩关节的粘连而活动功能障碍，成为肩周炎的病因之一。当锁骨骨折或肱骨上段骨折后，任何方法的固定都一定会限制肩关节的活动，同时骨折后会并发一定程度的血管、神经损伤，骨折的固定处也会压迫血管、阻碍血液循环，从而引起肩部肌肉、肌腱、滑囊的废用性萎缩和营养不良性萎缩，最终也会导致肩关节的粘连而活动功能障碍，所以说上述病证也是肩周炎的常见病因之一。【临床表现与诊断】（一）临床表现1.国内学者根据肩周炎的症状和体征，将其分为疼痛期、僵硬期和恢复期。表现症状如下：（1）疼痛期为肩周炎的早期，肩部疼痛以三角肌附着处为主，常涉及肩胛区、上臂或前臂。疼痛为持续性，活动时痛重，夜间尤甚，影响睡眠，不能卧于患侧。继肩痛后，逐渐出现肩关节活动受限，以外展、外旋受限明显。喙突、结节间沟、肩峰下或三角肌附着处有压痛。（2）僵硬期肩痛逐渐减轻或消失，但肩关节僵硬，各向活动受限明显，严重者只有肩胛骨在胸壁上的活动，盂肱关节的活动度可能完全消失。病程长者可见轻度肌肉萎缩，压痛轻微或无压痛。（3）恢复期肩痛基本消失，活动范围逐渐加大，一般外旋活动首先恢复，继则为外展和内旋功能的恢复。病程的长短与疼痛期和僵硬期的时间有关。僵硬期时间越长，恢复越慢，病程短者几周，长者可达数年，亦有终生不能恢复的病例。2.辨证分型及其症状表现肩周炎属中医痹证范畴，根据其病变部位被命名为“肩痹”和“肩胛周痹”等病名，根据病因病机及临床表现又称之为“漏肩风”和“锁肩风”等。现以病因为主辨证分型于下：（1）风痹又名行痹。风为阳邪，其性善行而数变，表现为肩周酸楚疼痛，痛无定处，游走窜痛，关节屈伸不利，或见寒热表症，舌苔薄白，脉象多浮。（2）寒痹又称痛痹。寒为阴邪，其性收引凝聚，表现为肩部疼痛剧烈，痛有定处，甚则冷痛拘挛，近热痛减，遇寒痛增，关节活动不利，舌苔白，脉弦紧。（3）湿痹又叫着痹。湿为阴柔之邪，粘腻滞涩，缠绵不愈，表现为肩部沉重疼痛，痛点固定，或有浮肿，按之凹陷，关节酸沉，屈伸不灵，患肢局部皮肤胀木或感觉迟钝。舌苔白腻，脉濡缓。（4）热痹热为阳邪，其性暴烈，起病急骤，关节红肿，焮热疼痛，得冷则舒，痛不可近，或兼发热、恶风、口渴，舌苔黄燥，脉滑数。（5）淤血痹跌打损伤淤滞脉络，或慢性劳损经脉淤塞，气血运行不畅，不通则痛。表现为患肢肿胀，肤色紫暗，关节重痛，痛点不移，功能受限，舌紫或有淤斑苔白薄，脉细涩。（二）诊断本病诊断依据如下：1.中老年人，一般在50岁左右。2.有肩部外伤史或肩部及上臂的外固定史，有肩部慢性劳损或肩部感受风寒湿的病史。3.多为慢性发病，肩部疼痛呈持续性，夜晚加重，甚至可影响睡眠。4.肩关节周围的广泛性钝痛和压痛，以肌肉附着点处明显，如肱骨大小结节、结节间沟、喙突三角肌止点等，也常见于肩胛骨内上角、肩峰下等处。5.肩部逐渐僵硬，关节的主动和被动活动受限，包括前屈、后伸、外展、外旋、内旋、上举等各方向的活动受限，尤以外旋和外展的受限最明显。6.后期常见肌肉萎缩，以三角肌、冈上肌和冈下肌明显。7.X线片检查排除结核、肿瘤、骨折、脱位等因素，部分病人可见肩峰、大结节处骨质疏松，或见大结节处密度增高，骨质增生和骨赘形成，关节间隙变窄。早期X线片上软组织对比度下降，肩峰下脂肪线模糊变形乃至消失，中晚期X线片中可见软组织钙化，关节囊、滑液囊、冈上肌腱、肱二头肌长头腱等处有密度淡而不均匀的钙化斑影。8.其他辅助检查B型超声波检查是近些年开展的对肩周炎诊断的新方法，对某些类型的肩周炎确诊率很高，但是该项检查容易出现假阳性诊断，例如对肩袖破裂诊断其假阳性率10%左右，因此该诊断技术有待进一步提高。X线片造影摄片检查，对肩周炎定位定性准确，但有血管反应和频发的反应性疼痛，且其方法复杂，不作常规使用。CT对肩周炎诊断有临床意义，但检查费用昂贵，在肩周炎确认困难情况下采用。肩关节镜对于X线片检查阴性的肩关节疼痛、有弹响或交锁症状以及不明原因的肩关节滑膜炎做出诊断和活检时可应用。【鉴别诊断】1.肩关节脱位表现为突发暴力损伤后，即刻出现肩部剧烈疼痛，同时伴发关节活动明显受限。查体可见肱骨头移位后，原有的关节盂处空虚，三角肌塌陷，使肩关节处形成方角，称为方肩畸形。X线片可明确显示脱位的类型和位置。2.颈椎病以颈项肩背疼痛不适为主，上肢上举抬高疼痛反而减轻，牵拉下垂时疼痛加重，疼痛为神经根性，多伴有放射性手指麻木或麻痛。肩部无压痛点，肩背及颈项部有压痛。疼痛常为灼痛、麻痛、放射性痛，多向手部放射，无肩关节活动障碍；肩痛伴颈项疼痛不适和颈项僵硬及颈项活动障碍，上肢及手指发麻疼痛。肩、臂、手等上肢肌肉皆可萎缩，以手部内侧肌肉萎缩为多见。X线片颈椎的排列及生理曲度异常，骨关节骨质增生等退行性病损。3.化脓性肩关节炎由化脓性细菌感染而发病，起病急骤伴全身不适等急性感染性疾病的全身症状，患肩关节局部红、肿、热、痛，患侧上肢不能负重，常以健侧手托举患肢前臂，稍一活动即剧痛难忍，关节各方向被动活动均引起剧烈疼痛或有肩关节积液的表现。X线片早、中期可见关节周围软组织阴影扩大，关节间隙增宽；后期关节积液吸收，关节间隙变窄或消失，骨面毛糙，可能有骨质破坏及增生。4.肩关节结核起病缓慢，常有午后低热、夜间盗汗、两颧桃红、面色苍白、全身乏力等全身症状。局部皮色不红，肩关节肿胀不明显，常因疼痛和肌肉挛缩而伴有运动障碍。X线片早期关节间隙变窄，如果关节液增多时，则关节间隙增宽，软骨下骨板可有少量破坏，由骨结核发展成全关节结核者，骨质破坏明显，骨质疏松较轻。而由滑膜结核发展成为全关节结核者，骨质破坏轻，且仅限于滑膜附着处，但骨质疏松明显。5.肩部肿瘤患部肩痛逐渐加重，疼痛部位因肿瘤生长、局部逐渐肿大而异。由于肿瘤的压迫，可出现功能受限，部分病人伴肩臂及手指的麻痛。X线片对软组织肿瘤不显影或仅见轮廓，若肿瘤侵蚀了骨组织，X片可见不同程度的骨破坏甚至可见到病理性骨折。6.风湿性关节炎为多关节的游走性疼痛，肿痛部位不固定，受累的关节常呈对称性，并以大关节病变为主。急性期可有病变关节的红、肿、热、痛等急性炎症表现。慢性病例红、肿和发热不明显，仅以局部酸痛为主，关节活动功能受限不明显。化验血抗“O”和血沉可有阳性反应。X线片骨与软组织无明显特征性改变。7.类风湿性关节炎发病多从手足小关节开始，逐渐累及大关节，并且表现双侧对称性的多关节病变，各病变关节均有不同程度的疼痛和功能受限，每于早晨睡醒时，关节僵硬，伸屈不能自如，称晨僵，主动或被动活动数十分钟后可稍缓解。此外，病变关节呈棱形肿胀及周围肌肉萎缩，关节有压痛，自动与被动活动均有不同程度受限。由于有关节软骨破坏和软骨下骨质侵蚀，最终关节发生骨性强直，关节功能完全丧失。化验检查，血沉增快，大部分病例抗“O”偏高，类风湿因子呈阳性。X线片早期关节间隙正常和因关节积液而增宽，骨质疏松，后期因肌肉、韧带挛缩和软骨面破坏而出现关节间隙狭窄，至晚期关节间隙逐渐消失，最终形成骨性强直融合。【治疗】（一）内治法中药内治法（1）风痹型肩周炎治则祛风散寒，除湿止痛，补益气血，培补肝肾。方药三痹汤。（2）寒痹型肩周炎治则温经散寒，祛风除湿。方药乌头汤。（3）着痹型肩周炎治则除湿通络，祛风散寒。方药薏苡仁汤。（4）热痹型肩周炎治则清热通络、调和营卫。方药白虎加桂枝汤。（5）淤血痹型肩周炎治则调和营卫气血，活血通络止痛。方药黄芪五物汤。（二）外治法1.外敷法(1)羌黄镇痛散羌活，大黄各等量，共研细末，以鲜姜汁调制成糊备用。治疗方法在肩关节周围找出明显的压痛点，将药糊敷于压痛点处，其范围宜稍大于压痛点，外面再覆盖以塑料薄纸即可。每日早、晚各更换一次，5日为1疗程。治疗期间加强肩关节功能锻炼。(2)透芎冰醋散透骨草100克川芎100克冰片10克，为1料药。将3药粉碎为末，装瓶待用。治疗时取药末1/3装入用薄布按疼痛部位范围的大小做成的布袋内，封口待用。外敷方法按疼痛部位选穴。将装入布袋内的药抖平，使其厚约3mm，淋上适量米醋，让药末充分吸收，以手指按压时，手指略湿为宜。然后昼夜扎敷于患处，药干则加醋，保持药粉湿度。药袋外层可盖以塑料薄膜，早、晚用热水袋装热水从外面加热约30分钟或更长时间。每袋药可连用2~3天。用药期间配合功能锻炼，效果更佳。2.贴法(1)大中炎痛贴贴于肩关节周围疼痛和压痛明显处，有益气养血、祛风除湿、通络止痛的作用。(2)肩贴灵取冰片10克，雄黄5克，樟脑5克，白芥子20克，公丁香30克，乌梢蛇10克，生半夏20克，混合共研细末，过筛，煎熬成膏状，加凡士林适量，做成外用膏药，入瓶备用。用法把适量药膏抹于普通消毒敷料上，外贴肩部痛点，隔日换1次。10次为1疗程。3.热烫熏洗法吴茱萸30克，薏苡仁30克，茱菔子30克，菟丝子30克，苏子30克，生食盐30克治疗方法先把生食盐放在铁锅炒黄，然后加入以上中药拌炒，把中药炒至微变色为度。接着倒在一块布上，包缠好后热烫患肩。一边烫，一边做肩关节上举后伸、内收、外展、内旋等活动。反复烫及活动肩部，直至中药不热为止。3小时后复炒以上药物1次，烫1次。1天3次。这为第1天治疗。第2天，把以上混合的中药和盐复炒加热至烫手为止，用同样方法烫及活动患肩，仍需治疗3次。第3天，把以上药物水煎熏洗患肩2次。这样1剂药可治疗3天。有散寒祛湿，行气活血，通络止痛之功。（三）推拿疗法根据肩周炎的临床表现及疾病的发展情况，推拿手法大致可分为两大类：1.舒展理筋法主要适用于肩周炎的疼痛期，急性发作期。肩周炎早期呈阵发性疼痛，常因天气变化及劳累而诱发，以后逐渐发展到持续性疼痛，并逐渐加重，昼轻夜重，不能向患侧侧卧。肩部受到牵拉时，可引起剧烈疼痛。此外，在肩关节周围有广泛的压痛，并可向颈部及肘部放射，此期可采用按、压、揉、滚、捏、拿等轻柔的手法在局部治疗，以舒筋活络，通络止痛，改善局部血液循环，加速渗出物的吸收，促进病变肌腱及韧带的修复。2.暴力撕裂法主要适用于肩周炎的功能障碍期、慢性粘连期。肩周炎的晚期由于关节囊及肌肉的粘连，长期废用而引起肌力减低，且喙肱韧带固定于缩短的内旋位等因素，可使肩关节各方向的主动或被动活动均受限，三角肌等发生不同程度的废用性萎缩，出现肩峰突起，上臂上举不便，后伸障碍等表现，此期可采用扳、推、牵、拉、摇、拔伸等较重的手法治疗，以松解粘连、滑利关节，促进肩关节功能的恢复。3.治疗肩周炎常用手法手法治疗肩周炎虽然多种多样，但常用手法有滚、一指禅推、按、揉、拿、摇、扳、拔伸、搓、抖等手法。（1）滚法由腕关节的伸屈运动和前臂的旋转运动复合而成，伸屈腕关节是以第2掌到第4掌指关节背侧力轴来完成的。前臂原旋转运动是以手背的尺侧为轴来完成的。因此滚法的吸定点是上述两轴交点，即小指掌指关节背侧，这点附着在肩周围部位，以肘为支点，前臂做主动运动，带动腕部做屈伸和前臂旋转的复合运动。（2）一指禅推法用大拇指指端、螺纹面或偏峰着力于肩周围的一定部位和穴位上，腕部放松，沉肩、垂肘、悬腕，肘关节略低于手腕，以肘部为支点，前臂做主动摆动，带动腕部摆动和拇指关节做屈伸活动。（3）按法用拇指端或指腹按压肩关节周围，称指按法；用单掌或双掌，也可用双掌相对挤按肩周围的部位，称掌按法。（4）揉法用手掌大鱼际或掌根吸定于肩周围的一定部位或穴位上，腕部放松，以肘部为支点，前臂做主动摆动，带动腕部做轻缓的摆动，称掌揉法；用手指螺纹面吸定在肩周围的一定部位或穴位上，前臂做主动摆动，带动腕和掌指做轻缓的摆动，称指揉法。（5）拿法用大拇指和食、中二指，或用大拇指和其余四指相对用力，在肩周围的一定部位或穴位上进行节律性的提捏。（6）摇法用一手扶住患者肩部，另一手握住腕部或托住肘部，做环转摆动。（7）扳法应用力的效应，使肩关节做伸展、屈曲或旋转活动。（8）拔伸法用双手握住患者腕或肘部，逐渐用力牵拉，嘱患者身体向另一侧倾斜，与牵拉之力对抗。（9）搓法用双手掌面挟住肩关节前后，相对用力做快速搓揉，同时做上下往返移动。（10）抖法用双手握住患者上肢远端，用力做连续的小幅度上、下颤动。另外，根据肩周炎的具体病情，还可以采用拍、击、捏、弹等手法。4.手法治疗肩周炎应遵循的原则手法治疗肩周炎的原则是解痉通络，散淤止痛，松解粘连，滑利关节。为了较好地达到上述目的，手法操作时要注意以下几点：（1）医者体位要合适，一个合适的位置、步态、姿势有利于推拿医生的发力和持久操作，推拿时医者常站立于患肩的体侧，根据需要或前或后或体侧。这种体位可使医者进退自如，转侧灵活。要意到手到，身体相应移动，不要只是手移动而身体不动，更要全神贯注，不要左顾右盼，心不在焉。保持操作过程中身体各部动作协调一致。同样，推拿时患者常采用坐位或卧位，患肩要舒适放松。（2）手法的选择要对证推拿手法种类繁多，但每一个临床医师习惯用的手法不过十余种。手法治疗肩周炎宜精不宜滥，贵专不贵多。肩周炎的急性炎症期或充血期，宜选用较轻的舒展理筋法；肩周炎的慢性粘连期可选用暴力撕裂法，但手法要适应，不可强施暴力，以防骨折或出现新的出血粘连。（3）刺激强度要循序渐进推拿时医生的每一种手法在每一次治疗过程中及整个疗程中，强度都要由小到大。治疗开始时先用较轻的手法，而后力量逐渐加重，直至最大强度（以患者能忍受为度）。治疗结束前再由最大强度慢慢减弱，直至最后停止，使患者有个适应过程。同样，关节的被动活动幅度也要由小到大，逐渐增加。（4）施力要因人而异，时间长短要适当青壮年肌肉发达，骨骼坚强，手法力量要适当加重，以增强推拿感应；老年人肌肉萎缩，骨质松脆，手法力量应适当减轻，以免造成医源性组织损伤。在一般部位操作，压力可重些，在肩周围的敏感穴位或压痛点操作压力应轻些。手法操作时间，对肩周炎疗效有一定影响。时间过短，往往也达不到疗效；时间过长，可能对局部组织产生医源性损伤。一般治疗肩周炎，重手法时间可短些；轻手法时间可长些，6~15分钟。手法完毕后，应辅助一些功能锻炼。5.肩周炎缓慢展筋法的操作本疗法以按揉捏拿点穴为舒筋手法，以按压拿拍为理筋手法。在肩周围依次施以轻柔的舒筋理筋手法，以加强肩关节周围血液循环，提高局部皮温，促进炎性分泌物吸收。每次治疗20分钟，主要适用肩周炎疼痛期治疗。手法操作如下：（1）推揉肩周患者取坐式，术者立于患肩侧，一手握患者上臂以固定患者，另一手拇指推揉肩部的冈上肌、冈下肌、斜方肌，肩下的三角肌、大圆肌、小圆肌等，然后合掌揉按肩前肩后。推揉用力要均匀柔和，遇有硬结推消揉散，合掌揉按肩前肩后，以上下揉按为主。施行手法后使上肢感到温热及轻松。（2）分筋理筋术者以拇指指腹或桡侧面在患处与肌纤维、韧带纵轴垂直方向左右弹拔，然后顺纤维、韧带纵轴平行方向上下理顺压平，弹拔切忌用力过猛。（3）平抬外展术者立于患肩侧，一手压肩上，以防肩部耸起，另一手托肘关节逐渐外展抬高，再向前向后活动3~5次。压肩与托肘外展要协调一致，用力要缓和，外展抬高忌用猛力，外展幅度以患者主动外展最大限度加5°~10°为宜。加幅度外展时应将肩胛固定，因为正常盂肱关节本身最大限度外展为120°，超过的活动度是由肩胛胸壁关节完成的。（4）内收搭肩术者立于患者背后，一手扶腱侧肩上，以防肩向后倾斜，另一手托患肘（屈肘）并用力使患肢手掌向腱肩推进，至手掌接近或完全碰到腱肩为止。扶肩时术者拇指在肩后，其余四指置于肩前，推肘内收时四指扶住肩部，掌根固定肩，形成肩向后倾的抗力。托肘推进肩关节内收时用力应轻柔，缓慢进行。（5）旋臂拉肩术者立于患者背后患肩侧，一手扶患肩，另一手握住患腕关节，使手臂旋向身后，用力向下牵引并屈肘并逐渐抬高。抬高的幅度以患者能忍受为度。（6）合掌挤肩患者坐位沉肩，术者斜立患肩侧，合掌挤压患肩，手法由轻而重，再由重而复轻，每次挤压2分钟左右，反复3次。挤压时以掌根部用力微微将肩上提，不可合掌搓揉。手法后关节松动，活动度明显改善。（7）旋肩摇臂术者立于患肩背侧，患者屈肘。术者一手稳定患肩，另一手托肘沿胸肋做旋转肩关节动作3~5次。再令患者将患肘伸直，做大幅度的摇臂旋肩3~5次。（8）揉捏肩臂先揉肩峰、肩胛，再揉肩前、上臂，揉毕用轻手法捏拿肩部和上臂。点按穴位：用拇指或中指点按肩贞、肩髃、肩井、天宗、秉风、肩髎、曲池、外关、合谷等穴位，以及明显的敏感点、压痛点。搓臂舒筋：双手拿掌于患臂前后自上而下搓揉3~5次。（9）摇肩抖臂一手扶住肩关节，另一手握住患掌做摇抖动作3~5次以结束手法。6.暴力撕裂法治疗肩周炎的操作本疗法采用一些牵、拉、扳等暴力手法，解除肩关节的一些功能障碍。因此，本疗法主要适用于肩周炎的慢性粘连期。手法操作如下：（1）内收位粘连解除手法主要针对肩胛下肌及小圆肌粘连。患者坐位，患肢屈曲内收，手搭对侧肩部。医者立于患者背后，一手托患者内收之肘，另一手叩击患肩以缓解疼痛，然后对抗压挤掀起之肩胛，当听到一咔嚓声即停止。（2）上举位粘连解除手法主要是针对冈上肌肌腱、肩锁关节及关节囊腋窝皱襞粘连。患者仰卧位，医者立于患侧，助手固定骨盆。患肢上举伸时，掌心向上，上臂靠近耳侧；医者一手牵引，另一手压扳患肢至130°~140°可听到咔嚓声即停止。手法解脱中闻响声即停止，切忌过度扳压等，以防止过度损伤。总的原则是组织损伤少，患者能耐受，术后不影响功能锻炼。是一次解脱还是分次解脱，要视具体情况而定。分次解脱时间间隔为2~3天。对于合并其他疾病（如冠心病）以及骨质疏松、年龄过大或冻结严重者，手法要求刚柔相济，轻重适度。手法解脱后患者感肩部酸痛，一般短期内逐渐消失，对部分酸痛较重者，可内服止痛药。（四）牵引疗法牵引疗法是一种历史悠久、国内外均普遍应用的治疗方法。应用牵引疗法治疗冻结肩，可松解关节囊与周围软组织粘连，解除不同方向的活动受阻，特别对外展、外旋活动障碍较好。对被动手法治疗无效的病例，通过牵引首先可延伸关节囊和关节囊的肌肉、肌腱、韧带等软组织的长度，持久的牵引可进一步松解它们相互之间的粘连。本疗法不像麻醉下手法或推拿科被动手法那样突然快速施加外力，所以不会引起无病变组织的损伤。对于已经牵开的软组织，即使粘连部位可以出现小的创面，由于持续的连续牵引，亦可避免拉开以后的再粘连。牵引治疗1周后，患者就会有轻松感或活动幅度有增大；2~3周后，关节活动范围明显扩大。操作方法如下：在病房，应用有拉手的骨科病床就可以进行。在悬吊牵引后，患肩粘连已经松解的基础上，改用特制外展外旋牵引架，以调整和加大外展外旋的幅度。在门诊，利用颈椎牵引装置，病人取卧位，患臂向上外方向进行皮牵引。另外，也可采用泡沫塑料皮肤牵引带，自上臂上1/3到腕部，外用尼龙搭绊行持续性滑动牵引，重量5千克。（五）药物离子导入治疗肩周炎药物离子导入疗法治疗肩周炎有较好的疗效，但是在疾病的不同期，症状不同，或者疾病的病因不同，性质不同而有风寒湿偏重或损伤、淤血偏重的不同，临床上只有因人对症导入不同药物才能提高疗效。在肩周炎急性期，疼痛较剧烈，应导入能迅速止痛的药物。如盐酸普鲁卡因、盐酸地卡因等，并加入等量的醋酸氢化可的松，以抑制急性炎症的变性、渗出等恶性循环。至疼痛缓解后，改用中药浸出液导入，促进炎症修复。根据中医通则不痛的理论，在慢性期或恢复期选用温通经络、活血化淤的方剂导入，以药物和直流电的复合作用，疗效满意。临床常应用复方羌活透入液、复方草乌透入液等。药物处方如下：1.复方羌活透入液羌活、桂枝、乳香、没药、干姜、赤芍、归尾、南星。以上各药研细末，水煎浓缩后过滤，封装备用。上方具有温通经络、祛除寒湿的作用。主要应用于畏寒肢冷等由于风寒湿而发的肩周炎。2.复方草乌透入液草乌、玄胡、三七、红花、木香、乳香、没药、炙马钱子。上述药物研细末，加50%酒精或50°白酒浸7天后，过滤封装备用。上方活血化淤，通经止痛作用较强，用于损伤或劳损性肩周炎，对于肩周炎急性期的疼痛，也有明显的止痛作用。以上处方可根据肩周炎的病因、性质、临床症状选择应用，对病因及病性不明确者，也可两方等量合用，具有明显的通络舒筋止痛作用，可应用于肩周炎的各期，以正、负电极交替导入。（六）针灸治疗肩周炎临床表现为肩臂的多处疼痛，活动功能受限，其病理机制为病变区的淤血、水肿压迫和牵张末梢痛觉神经，炎性淤滞使局部代谢产物浓度增高直接刺激痛觉神经，所以产生剧烈疼痛。炎性渗出使炎症泛发，累及邻近组织，后期结缔组织增生、粘连等，使关节活动障碍。应用针灸疗法能调节血管功能，改善血液循环，使炎症淤滞区的病理代谢产物迅速分解和运走，或使其失去活性。针灸疗法还能降低炎症区血管的通透性，减轻炎性渗出，抑制炎症泛发并使炎症的渗出物质加速吸收，减轻肿胀，缓解其对末梢神经的牵张性刺激作用。针灸能激活体内的内源性吗啡样物质，发挥较强的镇痛作用。肩周炎的恢复期，针灸疗法能明显促进组织修复，并抑制结缔组织的过度增生，减少粘连，以减轻功能障碍。所以说在肩周炎的各个病理时期，针灸都具有显著、可靠的治疗作用。（七）小针刀疗法治疗肩周炎小针刀疗法是来源于中医针刺疗法和现代手术疗法，是二法的有机结合，具有方法简单、安全、经济、见效快的特点，是值得推广的新疗法。1.术前准备（1）患者取侧卧位，找出压痛敏感点，一般在喙突处喙肱肌和肱三头肌短头附着点，冈上肌抵止端，肩峰下、冈下肌和大小圆肌的抵止点。对敏感点分别用紫药水做一记号，局部常规消毒，最后铺盖无菌小洞巾。（2）小针刀用高压灭菌法灭菌。2.手术过程不需麻醉。因手术时间短，针体小，痛苦小，一般1分钟左右即可。因属闭合性手术，如麻醉，局部感觉消失，针感不明显，易损伤血管神经。用4号小针刀（针体长5cm，粗1mm，刀口扁平宽0.8mm），以刀口线和进针点的肌纤维方向平行刺入，直到骨面，分别做切开剥离或纵行疏通剥离，当患者感到局部有松动时即可出针。然后以消毒干棉球压迫针孔片刻，以防止出血。最后盖无菌纱布，胶布固定，术毕。3.注意事项（1）因为本操作方法针痕较大，故要严格消毒，以防感染。（2）术后适当加强锻炼。（八）手术疗法1.肩周炎的手术指征（1）病程早期虽经过药物、按摩、穴位注射、中药外敷等各种方法治疗，而肩关节活动范围仍未改善者。（2）仍有持续性顽固疼痛，特别是夜间持续疼痛而不能入睡者。（3）由于失治误治，致使肩关节挛缩状态持续6个月以上者。（4）肩关节活动范围从肩胛平面最大上举角度平均40°，外旋平均15°，内旋平均15°者。（5）肩袖间隙部有明显压痛，X线平片可见骨萎缩，肩关节造影可见粘连性关节囊炎者。2.肩周炎常用手术方法肩周炎手术方法的选择要参考临床表现及关节造影所见。反复出现肩关节滑动、功能障碍、关节挛缩、造影剂由肩峰下囊流出同时合并肌腱断裂者，均采用上方入路。肱二头肌功能障碍和关节囊前后方障碍者，采用前方入路。可在直视下进行手法操作，强力被动活动关节。（1）上方入路在全麻下，病人取半侧卧位，于肩锁关节稍外侧做倒“U”字形切口直达肩峰，锐性切断三角肌附着点，并在前方三角肌处施行锐性分离，暴露出肩峰下囊及喙肩韧带。如肩峰下囊肥厚、粘连时要加以切除，以确定肌腱变性的程度，有无断裂。如有断裂，即将瘢痕切除，变成新鲜创面加以修复，同时进行被动的外旋运动。如发现由于喙突与肩峰韧带粘连，引起肩关节弧形外旋功能障碍时，可施行喙肩韧带切除术和肩峰的部分切除术。对早期病例仅行肩峰切除。由于肩峰的后方引起障碍者非常少见，仅做部分切除即可。如仍有外旋受限时，即做喙肱韧带切除，并用手法使关节活动范围扩大。（2）前方入路从肩前锁骨外端开始，沿三角肌内缘做弧形或“S”切口，从三角肌和胸大肌之间施行钝性分离，暴露出关节前上方及结节间沟，检查肩峰下囊和肌腱的病变，并切断喙肩韧带和喙肱韧带。如怀疑存在长头肌腱的障碍时，将肱横韧带及部分关节囊做纵行切开，找出长头肌腱。如长头肌腱已变性或粘连，则尽量把长头肌腱靠近关节囊附近切断，使被动的关节活动范围得以扩大，并将长头肌腱在结节间沟加以固定，或将长头腱移植到喙突上。术后用外展支架加以固定。
第六节 椎间盘突出椎间盘在脊柱中所处位置不同而分为颈椎、胸椎和腰椎椎间盘，其突出后的临床表现也各异，现分别讨论如下：一、颈椎间盘突出症颈椎间盘突出症是近二十多年来才逐渐认识的一种颈部疾患。颈为头和躯干联络之处，具有前俯后仰，左、右侧屈，旋转及伸缩等活动功能。手、足三阳经及任督脉所过，肝肾主之。由于其活动范围广，容易受损，而一旦受损，则诸病百出，常可发生头颈胸和肩背四肢症状，重者督脉受损，危及生命。【病因病机】（一）跌仆扭捩，气滞血淤颈椎是人体活动最为频繁的部位，平时生活中经意或不经意的外力刺激，使颈部经常处于一种肌力不平衡状态，导致各部位气血淤阻，进而导致骨关节结构发生异常变化，使颈部经络气血不通，不通则痛。由于气血淤阻的部位不同，有时在筋，有时在骨，有时筋骨俱伤，有时甚或损伤任督二脉，伤及髓海，产生下肢废用等。这也是本病症状多变的原因之一。（二）劳伤肾气，风寒侵袭先天禀赋不足，任督两脉空虚，或后天劳累过度，入房太甚，均可影响颈部筋骨的生长发育。肾主骨生髓，肾气不充，正气不足，卫外之气不固，风寒之邪，乘虚凑之，痹阻经脉气血，而发生颈部疼痛，四肢不用等症状。（三）肝肾不足，气血虚弱肝主筋，藏血，肝血不足，颈筋不能得血濡养，则颈筋挛急，四肢麻木，屈伸不利。肝肾同源，精血互生。肝肾不足，精不生血而发生气血虚弱，不能滋养颈筋而发生本病。这是本病慢性期的主要病机。西医学认为颈椎7个，间盘6个。因第5间盘和第6间盘处活动多，易劳损，且为颈髓膨大处，脊髓无退让余地，因而该处间盘突出最为多见，约占95%。因颈神经根受齿状韧带的限制，活动度小，轻微压迫即出现症状。绝大多数颈间盘突出无明显外伤史，是由于慢性劳损与退变的结果。正常间盘可因头部突然受强力冲击或过度屈曲颈部而发病。一旦间盘破裂，神经根则即刻受到压迫而出现症状。颈椎间盘突出最易发生于外侧，因该处纤维环与后纵韧带较为薄弱之故。【临床表现与诊断】（一）临床表现颈部不适，表现为痉挛或束带样感觉。下颈部疼痛，可放射至一侧肩部与上肢及上胸部。前臂与手的桡侧感觉异常，如刺痛或麻木感。本病症状与缓解常间歇存在且逐渐加重。颈部活动、咳嗽、打喷嚏等均能加重疼痛，夜间疼痛往往影响睡眠。严重中央型间盘突出，可出现两下肢痉挛性瘫痪及大小便失禁。体检时见颈肌痉挛，活动受限，颈部变直。头顶加压症状加重。中线旁突出间隙有压痛。若颈5-6间盘突出，颈6神经根分布区感觉迟钝，肱二头肌力减弱及腱反射减弱。若颈6-7间盘突出，则颈7神经分布的皮肤感觉异常或消失，肱三头肌力及腱反射减弱。颈间盘突出者Sparling试验阳性（在头顶加压，使颈椎伸直或向患侧屈曲，常可引出根性疼痛，向上拔伸头部，可使疼痛缓解）。合并单侧脊髓受压时，可出现同侧下肢肌张力增加，腱反射亢进。Babinski征阳性，对侧有自下而上的感觉障碍。中央型间盘突出时以脊髓受压表现为主，两下肢肌张力增高，腱反射亢进，双侧Babinski征阳性，大小便失禁，自下而上的感觉异常至完全消失。X线片多见椎间隙变窄，侧位片见前窄后宽。造影片也可以清楚地显示从椎间盘突出椎管内的核状阴影。CT检查大多数颈椎间盘突出发生在颈5-6和颈6-7，在CT图像上表现为突出椎间盘的密度比鞘膜囊或脊髓的密度稍高，后缘向外突的软组织影。颈椎间盘的气体也提示髓核退变。如果外伤后发生的急性椎间盘突出，CT不能区别椎管内突出的间盘和外伤后其他的软组织，进一步查清需MRI帮助。MRI检查在MRI图像上可显示间盘变薄，梯形变，信号不均匀，裂隙点状变性，真空现象，椎间盘的外缘超出椎体的外缘。T1和T2加权像值均缩短。纤维环与髓核的间隙消失。脱出的髓核与间盘分离，上下移动数厘米。（二）诊断根据下颈部的持续疼痛，伴有一侧或两侧颈、肩、臂小指麻木疼痛，或下肢瘫痪等症状，且反复发作。检查颈肌痉挛，活动受限，颈部变直以及X线片，CT和MKI影像即可诊断颈椎间盘突出。【治疗】（一）中药内治法中药内治法为本病治疗的主要方法。中药内治一是针对本病的病因，本病的发生多由劳损，退变引起，肝肾不足，筋骨不坚为其本，因此补益肝肾，强筋健骨以治其本是本病治疗的关键一环。二是针对本病的诱因，或外伤引起，淤血内滞，或外邪内侵，痹阻经脉，中药内服可活血祛邪，对恢复软组织损伤，强壮筋骨，防止复发有着重要意义。1.血淤型有明显的颈部外伤史，颈部疼痛剧烈，活动受限，根据其受压部位不同，可出现一侧或双侧肩、臂、手的麻木疼痛，头痛，头晕等，也可突然出现下肢废用或易跌跤。下颈部疼痛点固定，伴有一侧或两侧上肢放射痛，舌紫暗或有淤斑，脉弦涩。治则活血化淤，通络止痛。方药桃红四物汤合通窍活血汤加减煎汤取汁，合黄酒20毫升，加入麝香0.4克冲服，若血淤痛甚者加三七粉3克冲服，全虫9克焙干研末冲服。2.风寒型颈部僵痛不适，疼痛剧烈，遇冷则发，得温缓解不明显，一侧或双侧上肢麻木，有放射痛，皮肤感觉异常，时常变化，伴有腰膝背痛，有时可兼有头痛，恶寒，发热等表证。舌质淡苔薄白，脉浮紧。治则疏散风寒，通络止痛。方药羌活胜湿汤加减。若寒邪偏重，表证已解，可加制川乌，制草乌各6克，以加强祛寒止痛功效。亦可用骨炎太宝丸3号内服，以搜风散寒、通络止痛。3.肝肾不足型颈部疲困疼痛，无力支头，头痛头晕，耳鸣耳聋，健忘失眠，一侧或双侧肩、臂、手麻木，颈部广泛压痛，有放射痛，腰膝疲软无力，易跌倒甚或下肢瘫痪，舌质红少苔，脉细数。治则滋补肝肾，强筋壮肾，蠲痹止痛。方药六味地黄汤合独活寄生汤去人参、甘草、加葛根、苡仁等。可根据病情选用骨炎太宝丸3号口服。（二）中药外治法中药外治对本病有其特色，最常采用的方法有贴法、熨法。1.贴法（1）若颈部肿胀者，可外贴骨炎拔毒膏或外敷祛淤止痛药膏，颈部无肿胀者，可外贴大中炎痛贴或伤湿止痛膏。此几方适用于急性期疼痛较重者。（2）消淤止痛膏外贴，适用于早期肿胀明显，红肿热痛者，有良效。（3）温经通络膏贴于患处，适用于淤血阻络或有风寒侵袭者。2.熨法（1）熨风散热熨患处，适宜于颈部损伤淤血或风寒湿邪痹痛者。（2）热敷散热熨，适用于各型，有舒筋活络，温经止痛，祛风散寒之功。（三）推拿疗法推拿疗法是治疗本症的首选疗法。推拿治疗本病可以解痉止痛，疏筋活血，理筋整复为原则。通过手法的施治可使局部气血通畅，突出的颈椎间盘还纳，则由椎间盘压迫而产生的各种临床症状随之消失。1.推拿手法及操作（1）准备手法用轻柔的按揉、一指禅推法、滚法在颈项及肩部治疗5分钟，配合轻缓的头部前屈、后伸及左右旋转活动，使紧张的肌肉逐渐放松。（2）治疗手法也称牵引还纳法。患者坐位，医者立于患者右侧，医者右臂呈屈曲状，放于患者下颏下，然后用力向上牵引颈项，嘱患者自然下垂坐位，勿顺势上抬颈项和用力对抗。同时医者左手大拇指放于突出的颈椎间盘部位用力还纳复位，如此施术3~5分钟。施术过程中，应密切观察患者的变化情况。（3）结束手法用轻柔的按揉、一指禅推法施术于颈项部3~5分钟，勿用力过重且不能使患者颈部有所活动，并嘱患者保持颈部的同一姿势10分钟左右，方可离开。2.注意事项推拿治疗本病有良好疗效，但需注意以下几点：（1）必须明确诊断，推拿只适用于本病的侧方突出型和旁中央突出型，而中央突出型需手术治疗。（2）牵引复位（注意禁忌症）是治疗本病的关键所在，只有将突出的椎间盘还纳复位，方可取得治疗效果。（3）同时可配合理疗、针灸等治疗方法。急性期可做冷敷。（四）针灸治疗针灸治疗颈椎间盘突出症可减轻神经根水肿，缓解临床症状，促进肢体功能恢复，是中医学综合治疗中一种重要的辅助疗法。但对脊髓压迫症状明显的中央突出型，单纯针灸治疗难以痊愈，需及时配合其他治疗方法。由于颈椎间盘突出的方位不同，临床表现各异，针灸治疗必须重视经络辨证。一般而言，侧方突出型症状表现多在手足太阳经和手少阳三焦经循行部位，并与手三阴经有关，治疗时当根据症状表现的部位结合经脉循行详加辨证。中央突出型表现为四肢瘫痪时，与三阳经关系密切。旁中央突出型病变表现部位与前二型之经络分布均有关。选穴时，应局部取穴与循经远端取穴并重。1.毫针（1）取穴①侧方突出型取穴主穴：风池、天柱、颈夹脊、合谷、后溪、曲池、外关、尺泽。配穴：风府、大椎、天井、悬钟。②旁中央突出型取穴：同下中央突出型。③中央突出型取穴上肢瘫痪取穴：主穴：风池、颈夹脊、天柱、肩髃、手三里、合谷、外关、后溪。配穴：脾俞、肩髎、天井、曲池、阳池。④下肢瘫痪取穴主穴：风池、颈夹脊、天柱、环跳、髀关、承扶、阳陵泉、足三里、委中、解溪、昆仑。配穴：秩边、殷门、扶免、风市、悬钟、丘墟、申脉。（2）方法每次选3~5穴，急性期每日针刺1次，症状好转后，可隔日针刺1次。（3）手法急性期用泻法，恢复期用补法。风池穴向对侧眼球方向斜刺0.5~1寸，天柱穴直刺0.5~1寸，风府穴针尖向下颌方向缓慢刺入0.5~0.8寸，注意针尖不可朝上，颈夹脊穴针尖向椎体方向斜刺0.3~0.5寸，注意针尖不宜向外或过深，以免伤及椎动脉。2.梅花针（1）取穴颈夹脊、颈部督脉及感觉障碍循经部位。（2）方法自上而下叩刺，以局部皮肤红晕而无出血为宜。3.耳针（1）取穴颈、颈椎、压痛点、膀胱、胆。（2）方法每次选2~3穴，用中强度刺激数秒后，留针20~30分钟。留针期间，每隔5~10分钟捻转行针1次，每日或隔日治疗1次。4.电针（1）取穴同毫针。（2）方法每次选2~3对穴，用疏密波，通电10~15分钟，每日治疗1次。（五）中药离子导入疗法中药离子导入疗法有改善局部血液循环和代谢状态的作用，以解除由于椎间盘突出引起的一系列症状。尤以针对本病所引起的局部及肩、上肢部疼痛、麻木有较好的疗效，是中医综合治疗中一种积极有效的辅助疗法。方药配制及操作如下：处方一：川乌30克，草乌30克，玄胡30克，乳香15克，没药15克，诸药加水1200亳升，浸泡1小时后煮沸，文火煎30分钟，过滤后浓缩至400毫升备用。治疗时取一小块白绒布用药液浸透置于颈部疼痛部位，其上置阳极铅板衬垫通过导线与阳极连接，辅助阴极置于患者手背。电流5~15mA，治疗30分钟，每日1次，10次为1疗程。
处方二：红花50克，川乌、草乌、一枝蒿各100克浸入50%酒精2000毫升中，浸泡15天后备用。阳极8cm×16cm，取药液10ml均匀洒在衬垫上，置于颈部疼痛部位，阴极10cm×21cm，置相应部位，电流0.05~1mA/cm2,每日1次，每次治疗20分钟，10次为1疗程。上述两种处方使用治疗时，如果需连续治疗，两疗程间一般需间隔5~7天。（六）西医治疗1.颈椎牵引（注意禁忌症）颈椎牵引效果较好（方法同颈椎病），经牵引症状消失后，可用颈围或支架保护6周即可。大部分病人经过治疗症状可得到缓解。2.手术疗法经保守治疗失败的病人可采用手术治疗。其方法有两种，即前方入路间盘摘除植骨法和后方入路间盘摘除术。如间盘突出压迫脊髓，则应做全椎板切除减压术，术后用布带牵引，1周后拆线，上石膏围领，下地活动。6周后拆除围领照片检查。
二、胸椎间盘突出症
三、腰椎间盘突出症椎间盘由软骨板、纤维环和髓核三部分组成。髓核是半流体胶样物质，含水分约86%。被纤维环四周包围，其上下方为软骨板，椎间盘是椎体间连接的部分。腰椎间盘指的是从腰至骶骨间的椎间盘，共5个。腰椎间盘的高度约占椎体高度的54.4%。
第七节 椎管狭窄椎管由各椎骨的椎孔连接而成。上端起自枕骨大孔，下端终于骶管裂孔。前壁为后纵韧带及椎体和椎间盘的后面。后壁为椎弓板及黄韧带。椎管在不同高度，内腔形态也不同。椎管狭窄形成原因较多：先天性软骨发育不良，椎间盘，骨关节退行性病变，脊椎滑脱，脊椎损伤，黄韧带、后纵韧带肥厚，氟骨症，髓腔内、外肿瘤等均可导致。本节主要讨论胸椎和腰椎因退变而引起的椎管狭窄症。一、胸椎椎管狭窄症胸椎椎管狭窄症，中医学对其缺乏足够的认识，大多归属于“腰背痛”、“背伛偻”等范畴。但中医学对本病症状的描述还是比较多见的，散载于中医相关书籍中。关于本病的病因病机，跌扑闪挫等外因不是主要病因，多数是由于年老体衰，肾精不足，筋骨失于濡养所致。风寒湿邪侵淫是本病发作期的诱发因素。【病因病机】（一）肾精亏虚先天禀赋不足，或年老肾精亏耗，或劳累、房劳过度暗耗肾精，导致肝肾不足，气血亏虚，筋骨失濡，则筋骨萎弱不用，或拘挛或赘生，压迫脊髓或神经根而引发本病。肾精亏虚包括肾阴和肾阳亏虚两个方面。（二）肝肾不足，外邪侵淫肝藏血，肾藏精，肝肾不足，精血不能相生，精血既虚，正气不足，卫外之功能减弱，风寒湿即可乘虚而入。寒为阴邪，易遏阳气，寒邪偏盛，则肾阳更加衰微。湿邪粘滞，着于经脉，阻碍气血运行，则经脉失于充养。以上各环节反复发作，形成恶性循环，使肝肾愈加不足，肝肾亏损严重而使本病不断发展。以上病因病机，虽属两个方面，但究其根本，是由于各种原因特别是年老所致肾精亏虚，不能滋水涵木，筋骨失于濡养。至于风寒湿邪外侵，乃正虚不能卫外的结果。西医学认识胸椎椎管狭窄症是一种在慢性退行性改变基础上缓慢发展所致的疾病。因此，本病多见于中老年患者。是临床上一种少见疾病，诊断也比较困难。【临床表现与诊断】（一）临床表现1.缓慢发展的腰背疼痛为其主要症状，少数可发生进行性截瘫，也有间歇发展者。2.神经症状从足开始逐渐向上发展，形成上运动神经元性瘫痪，也有表现双下肢或单下肢进行性感觉减退，肌力差、肌张力高。腱反射亢进，或巴彬斯基征阳性等体征。（二）诊断1.有前述的症状和体征。2.X线片下可见退行性胸椎椎管狭窄，或后纵韧带钙化。【鉴别诊断】1.胸椎间盘突出症胸椎间盘突出症可有外伤史及体位性症状加重，本病则无。但最根本的鉴别需靠影像学检查。2.脊髓肿瘤疼痛较剧烈（压迫神经根）并出现进行性脊髓受压。早期为脊髓半侧损害者，则肿瘤的可能性大，但胸椎管狭窄者症状有间歇期。脊髓肿瘤X线片无明显椎管狭窄。碘油造影可见杯状阴影，MRI可见脊髓肿瘤阴影。【治疗】（一）中药内治法1.肾精亏虚型背部或腰背部酸困疼痛，有疲劳感，疼痛绵绵不断，反复发作，遇劳加重，休息后减轻，双下肢萎废不用或行走困难，同时伴有耳鸣耳聋，失眠多梦，大便失禁，小便失调，或五心烦热，潮热盗汗，舌红苔少，脉细数或舌淡苔白滑，脉沉细等。治则益肾养精强筋壮骨。方药补肾壮阳汤加减。肾阴偏虚者，可用河车大造丸，肾阳偏虚者可用右归丸化裁。2.风寒外侵型背部或腰背部疲困，疼痛，转侧不能，行动缓慢，得温稍减，得寒疼痛加重，卧床休息缓解不明显。若寒邪偏重时，则疼痛更加剧烈，痛点固定不移，筋脉拘急；若湿邪偏重时，则疼痛日久不愈，肌肤麻木不仁，舌淡苔白或稍腻，脉象迟，脉象沉紧或沉缓。治则祛寒除湿，益肾养血。方药活络通痹汤加味。如寒邪偏重，疼痛剧烈者加制川乌、制草乌至6克，三七粉3克（冲服），若湿较重者可加入生薏苡仁30克，苍术9克，萆解15克等。根据病情亦可用骨炎太宝丸3号，每次10克，1日3次，口服。（二）中药外治法同胸椎间盘突出症外治法，请参阅本章第六节“二，胸椎间盘突出症”中药外治法，兹不赘述。（三）推拿疗法治疗本病以舒筋活血，温通经脉，祛淤止痛为原则。通过推拿，可解除局部肌肉痉挛，舒缓经脉，使局部血液循环得到改善，常能较好地缓解症状。1.推拿手法及操作（1）用轻柔的按揉、一指禅推法、滚法在胸椎部及其两侧治疗，使紧张的肌肉逐渐松弛。（2）点按胸夹脊、肺俞、心俞、膈俞等穴，以酸胀为度。（3）用较重的按压、弹拨、滚法在胸椎部及其两侧治疗，手法要柔和沉稳有力，按压，弹拨时沿肌纤维行走的垂直方向施术。（4）用轻柔的按揉、拿捏、滚等手法施术于胸椎部及其两侧，最后用擦法，以透热为度，可涂适量的润滑油或配制药膏，通过药物的渗透加强疗效。2.注意事项推拿治疗本病，只能改善临床症状，对本病有一定的治疗效果。在应用推拿手法时需注意以下几点：（1）操作手法要柔和沉稳，切勿用力过重，以免导致医源性疾病。（2）可与针刺、灸法、敷贴等综合或交替使用。（四）针灸治疗胸椎管狭窄症，早期应用针灸治疗可缓解症状。但椎管严重狭窄，出现明显截瘫时，应采用其他治疗方法。针灸治疗本病应以通经活络，调和气血为法。选取督脉和足太阳膀胱经腧穴为主进行治疗。1.毫针（1）取穴主穴大杼、大椎、后溪、委中。配穴相应夹脊穴、阿是穴、昆仑、肾俞。（2）方法每次选3~5穴，每日针治1次。（3）手法肾俞穴用补法，其余俞穴用中等刺激或强刺激。2.梅花针（1）取穴阿是穴周围相应夹脊穴。（2）方法阿是穴重叩，使局部皮肤发红或微出血，叩后可拔火罐。3.耳针（1）取穴胸椎、神门、压痛点。（2）手法用中强刺激捻转数秒钟后，留针20~30分钟，留针期间，每隔10分钟捻转1次，隔日治疗1次。或用王不留行对穴位进行贴压。（五）中药离子导入疗法本法对胸椎椎管狭窄症引起的慢性腰背疼痛有一定疗效，可缓解临床症状，是非手术疗法中的辅助治疗手段之一。
（5）沿受损神经根及其分布区域用滚、按、点、揉、拿等手法，促使气血运行加强。最后用擦法横搽患部，或加用热敷或热熨。2.注意事项推拿治疗本病疗效是肯定的，但应用时必须注意以下几点：（1）治疗期间注意休息，加强局部保暖，可用腰围保护。（2）嘱患者锻炼腹肌、腰背肌，恢复正常腰部姿势，防止骨盆倾斜，以利于椎管静脉回流。（3）推拿可与理疗、封闭、针灸等疗法综合使用或交替使用。（四）针灸治疗腰椎管狭窄症，如果症状轻而又无特殊体征者，针灸治疗可收到一定疗效。本病腰部及下肢部的症状表现多与足太阳膀胱和足少阳胆经关系密切。选穴时应局部和循经远端取穴相结合，以提高疗效。1.毫针（1）取穴主穴肾俞、腰阳关、次髎、白环俞、环跳、委中。配穴阿是穴、上髎、秩边、承扶、阳陵泉、承山。（2）方法每次选3~5穴，每日针治1次。（3）手法肾俞用补法，其余俞穴用中等刺激或强刺激。肾俞穴直刺并微斜向椎体，深1~1.5寸，腰阳关直刺0.5~1寸，使局部及下肢酸、沉、胀。环跳穴直刺，针尖向外生殖器方向，深2~3.5寸，使局部酸胀，并向下肢放射。2.梅花针（1）取穴阿是穴周围、肾俞、腰阳关、上髎、次髎、中髎、下髎。（2）方法阿是穴重叩，使局部皮肤发红或微出血，叩后可拔火罐，其他穴位轻叩，以局部皮肤红晕为度。3.耳针（1）取穴腰椎、骶椎、神门、臀、坐骨、膝。（2）方法每次选2~3穴，用强刺激捻转数秒后，留针20~30分钟，留针期间，每隔5~10分钟捻转1次，每日或隔日治疗1次。4.电针（1）取穴同毫针。（2）方法取1~2对穴，一般用疏密波。调节电流应从小到大，腰部穴位电流输出量宜小，每日治疗1次，每次6~15分钟。10次为1疗程，间隔3~5天再行下一疗程。（五）中药离子导入疗法中药离子导入疗法可以改善腰椎管狭窄微循环，增加局部血流，松弛拘挛，减轻腰腿部因神经根受压引起的疼痛等症状，为治疗本病的有效方法之一。中药配制及操作如下：补骨脂20克、淫羊藿20克、川杜仲20克、桑寄生30克、透骨草30克、地龙20克、细辛10克、汉防己40克、葛根30克。上药加水1600毫升浸泡2小时，煮沸后文火煎30分钟。再用4层纱布过滤药液，滤出药汁约800毫升。第二次煎加水1100毫升，煎沸20分钟，滤出药汁600毫升，两煎合液备用。治疗时用8层白纱布垫，外包绒布，做成8cm×12cm的布垫，使用时将其置于40°~50°的药液中浸透后稍拧干，置于腰部阿是穴处，通过电极板连接电疗机阴极，辅助电极置于一侧委中或悬钟穴，电流为2~10mA，时间为20~30分钟，每日1次，12次为1疗程。两疗程间休息3~5天。【西医治疗】1.急性期适当卧床休息，增加腰椎屈曲练习，一般为2~3周。2.理疗、牵引、止痛药、封闭等可酌情使用。3.手术治疗症状重，经过半年以上非手术治疗无效，有明确的神经传导功能障碍以及某些肌无力、萎缩和小便功能障碍者，可行手术治疗。椎板切除、椎管成形扩大术、神经根孔扩大减压术是基本术式；对轻度椎管狭窄者可行腰椎屈曲位植骨固定术，对减轻症状有一定效果。对50岁以下腰椎不稳定者或切除范围广泛者（包括关节突）可同时或二期行脊柱融合术。术后一般卧床2~3周。脊柱融合术后需卧床2~3个月。
第八节 髋关节骨关节病
第十节 踝关节骨关节病踝关节骨关节病仅次于髋关节和膝关节，原发性较少，多为继发性。【病因病机】踝关节骨关节病的形成与创伤关系密切，如内、外踝和胫骨下端的骨折，踝关节脱位等。上述损伤如复位不理想和处理不当，或关节面不平整、踝穴宽度改变，常导致软骨磨损。距骨骨折脱位也常产生距骨顶部不平整或距骨缺血性坏死。胫骨骨折于成角畸形后，使踝关节面负荷不匀。踝关节扭伤或半脱位可使关节软骨受到直接损伤，导致踝关节骨关节病。踝关节化脓性感染、结核、痛风、类风湿性关节炎、大骨节病等以及各种先天性足部畸形都可导致骨关节病的发生。本病主要病理变化是滑膜肿胀、增生，关节间隙狭窄，软骨脱落，骨赘形成，关节变形等。【临床表现与诊断】本病临床主要表现是踝关节在活动和步行后疼痛加重，但静止时亦有隐痛，踝部僵硬，活动受限，有跛行，关节周围肿胀、积液。其步态特征是足平放行走，一步一停，不能跖屈用足尖起步连续行走。X线片表现关节间隙狭窄，胫骨前缘或后缘骨赘形成，距骨和胫骨相对关节面下骨质硬化，并有囊肿形成。此外，可表现出原发病变，如骨折的畸形愈合，距骨缺血性坏死，炎症性破坏等。【治疗】（一）内治法本病是在外伤的基础上，风寒湿三气乘虚而伤筋蚀骨所致，属于痹证范畴。因此，治疗上适宜于行气散淤，祛风散寒之法，可用三痹汤和活血止痛散以及骨炎太宝丸3号治疗。若关节积液明显，可用积液汤治之，健脾行水。（二）外治法急性疼痛发作期，适当休息，避免承重，中药滕洗和离子导入，湿热敷和理疗，外贴骨炎拔毒膏，拔牵、摇晃、按推踝关节可减轻疼痛和加大活动范围。（三）手术治疗若疼痛持续不断并引起明显功能障碍时，可考虑手术治疗。一般先做关节清理，切除大部分关节滑膜，清除游离体，凿平骨赘，保持踝关节功能。如关节增生狭窄明显，症状经保守治疗无效者，可做踝关节融合或同时做三关节融合术。近年来已开始做踝关节人工关节置换术，但远期疗效尚待观察。