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北京大学人民医院刘健教授团队为您推荐冠心病介入技术进展方面的最新研究，点评研究结果，诠释临床意义。让我们快速了解冠心病介入领域学术进展。
PCI术后OCT结果的临床意义
北京大学人民医院 刘健、特日格乐、孙宇彤
研究目的
本研究旨在评估PCI术后光学相干断层扫描 (optical coherence tomography，OCT) 结果（其中包括严重贴壁不良）对长期临床预后的影响。
研究背景
众所周知，OCT是一种复杂的成像方式，它可以为术者提供支架边缘夹层、支架内血栓、组织脱垂和支架贴壁不良等众多信息。但是，支架术后OCT结果是否具有临床意义一直存在争议。在PCI术后的OCT检查中，欧洲经皮冠状动脉介入协会(European Association of Percutaneous Coronary Intervention，EAPCI)专家委员会建议将距离≥400um和长度≥1mm的贴壁不良，定义为显著的支架贴壁不良。
然而，本文研究者认为这些推荐缺乏临床依据，且二维测量可能无法准确反映贴壁不良的实际状态。研究者建议对支架贴壁不良进行体积评估，这种方式可以整合其长度、周长及其与管壁距离等数据，提供更精确的信息。本研究旨在进一步明确支架术后 OCT 结果与器械相关临床终点 DoCE（Device-oriented clinical endpoints）的关系，以及以贴壁不良总体积 (total malapposition volume，TMV) 评估的贴壁不良严重程度是否与主要临床安全事件（major safety events，MSE）相关。
研究结果
Yonser OCT注册研究是一项单中心的前瞻性研究，共纳入了1,290名PCI患者的1,348个病变，研究采用的支架均为药物洗脱支架，并可分为初代（Cypher、Taxus和Endeavor）和新一代（Xience、Biolimus A9、Nobori）。研究使用时域M2或频域C7-XR OCT系统（LightLab Imaging Inc）进行成像，核心实验室采用Qlvus软件进行分析。研究以1mm为间隔分析OCT截面图像，对支架体积和管腔体积采用Simpson法则进行计算，最终得到的移位/贴壁不良体积是两者间的差。支架膨胀不全定义为最小支架面积（Minimal stent area，MSA）与平均参考管腔面积之比＜0.8。支架植入后OCT的异常发现包括支架边缘夹层、支架贴壁不良、组织脱垂和支架内血栓。研究在术后 3、6和 12 个月，对786名患者的814个病变进行了OCT随访。
DoCE包括心源性死亡、靶血管相关心肌梗死、支架内血栓形成和靶病变血运重建TLR（Target lesion revascularization）。MSE定义为包括心源性死亡、靶血管相关MI和支架内血栓形成在内的复合事件，研究者认为其更能反映支架相关的事件。
最终，在以43个月为中位数的随访期间，48名患者出现DoCE，其中15名为MSE（11名为可能与支架内血栓形成相关的心原性死亡，4名为确定或可能的由支架内血栓形成导致的靶血管相关MI）。OCT检查的结果显示，67.4%、13.7%、58.3%和52.1%的病变中观察到支架贴壁不良、支架边缘夹层、组织脱垂和血栓。这些定性发现的发生率与DoCE和MSE无关（表3）。评价支架贴壁不良的参数，包括支架到血管壁的最大距离、支架到血管壁的最大长度以及贴壁不良总体积TMV，均与DoCE无关，但在存在MSE的病变中这一相关性更为显著。显著贴壁不良的体积指标 TMV≥7.0mm³是MSE的重要独立预测因子（表4），其预测价值高于支架到血管壁的最大距离、支架到血管壁的最大长度。但是，通过对786名患者进行OCT随访，研究者发现：无论支架类型和术后TMV如何，支架覆盖率和贴壁不良的情况都会随着时间推移而改善。
研究结果
共有9006名接受PCI的患者参与了该试验。7119例患者持续接受DAPT至PCI术后3个月，并进入了随机分组。这些患者中，有941例因国家特定的监管原因（n=587），或因缺少定义BARC-HBR的信息（n=354）而被排除在外。因此，最终研究队列包含6178名患者，其中1064名（17.2%）为HBR患者。
该研究表明，与非HBR患者相比，HBR患者年龄更大，女性占比更多，且为非白人种族。他们有更多的心血管危险因素和合并症，包括高血压病、糖尿病和外周动脉疾病。在血管造影和干预方式方面，HBR患者较少接受经桡动脉途径进行的PCI，更容易出现多血管病变、钙化病变和左主干PCI。
HBR组93名患者（8.9%）和非HBR组237名患者（4.7%）出现了主要终点，即BARC 2、3或5型出血事件。与替格瑞洛加阿司匹林组相比，接受替格瑞洛加安慰剂治疗组的HBR患者的BARC 2、3或5出血发生率显著低。
在次要终点事件方面，两组患者的全因死亡率、心肌梗死或卒中发生率无显著差异(6.5% vs 5.6%）。
图1：研究流程图
表3：OCT检查的结果显示，67.4%、13.7%、58.3%和52.1%的病变中可以观察到支架贴壁不良、支架边缘夹层、组织脱垂和血栓，而这些定性发现的发生率与DoCE和MSE无关。
表4：显著贴壁不良的体积指标 TMV≥7.0mm³是MSE的重要独立预测因子。
结论
目前的研究结果不仅提示了显著支架贴壁不良对MSE的重要影响。还表明了，OCT指导的PCI可以减少支架贴壁不良，最终可能会减少主要心血管事件的发生率。
研究核心图：支架贴壁不良与MSE之间的关系
点评
本研究存在以下几点局限性：首先，虽然本研究是样本量较大的前瞻性研究，但却是在单个中心进行的非随机的观察性研究。其次，本研究是根据操作者的判断来决定，在PCI术中是否对患者应用OCT技术。第三，目前我们仍需在核心实验室计算TMV，但如果经过验证，这项指标在未来可以与自动测量相结合。第四，尽管本研究发现严重贴壁不良与MSE增加之间存在显著关联，但只有3例经血管造影记录了明确的支架内血栓形成，其余病例是由研究者推测的，可能由支架相关血栓形成导致的事件。
刘健，医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师，美国哥伦比亚大学医学中心/美国心血管研究基金会血管内超声博士后，现任北京大学人民医院心血管内科副主任。
美国心脏病学院（FACC），欧洲心脏病学协会（FESC）,美国心血管造影及介入协会（SCAI）等国际学会专家会员。中国研究型医院学会心血管循证及精准医学专委会副主任委员兼秘书长；海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会副主任委员；中华医学会心血管病学分会冠脉腔内影像及生理学组副组长等五十余项社会兼职。
专业特长为冠心病的诊断和综合性治疗，包括，冠脉介入性治疗，特别是针对高龄，合并复杂疾病的高危冠脉介入治疗，急性心肌梗死的治疗，冠心病的二级预防等方面。致力于冠状动脉病变的影像学和血管生理学研究，包括血管内超声，光学相干成像，血流储备分数。胸痛中心的建设，急性胸痛的诊断和治疗。
发表SCI收录文章及国内核心期刊文章100余篇。参与国内多部临床指南的撰写。作为课题负责人获得国自然重点，国自然面上项目，北自然面上，首都卫生发展科研基金等国家及省部级基金支持。中华心血管病杂志多本国内核心期刊的编委。主译《轻松掌握血管内超声》、《介入心脏病学》、《心脏病学实践》等著作。