近年来随着老龄化的加剧以及经济持续高速增长所带来的高度紧张的生活节奏，我国慢性病患病人群呈现井喷式增长。我国的慢性病蔓延给卫生系统乃至整个社会经济带来了沉重的负担，加强慢性病的防治迫在眉睫。目前国家已在各地开展了慢病防治相关试点工作。学术界对慢病综合防治与管理的有关研究也日渐明晰，很多学者就如何开展我国慢病的防控提出了独到的见解。发达国家对于慢性病防治的研究起步较早，相关研究成果经实践检验颇具成效，并得到国际社会的广泛认可，故可以从国外慢病管理的做法中得到启发。以下是对国内外几个具有代表性的慢病防治模式的梳理。
二、国内慢病管理梳理
表1 国内慢病管理模式的梳理
管理模式
责任主体
主要做法
社区管理模式
社区卫生服务机构
1、成立慢病管理团队；
2、社区卫生服务中心采取门诊、义诊及免费健康体检等形式，对可疑为慢病的患者，转诊至上级医院确诊；
3、慢病的分级管理；
4、慢病随访；
5、加强慢病患者的自我健康管理工作。
俱乐部式慢病管理
专科医生
1、患者可自愿加入俱乐部成为慢性病治疗的会员；
2、所有病例均按照最新的中国高血压、糖尿病成人血脂异常防治指南予以诊断和药物治疗，由全科主治医生负责诊治及健康指导；
3、俱乐部会员均要求依时参加每月一次的健康教育讲座与交流活动，同时可享受免费测血糖、血压、体重及免挂号费的待遇；
4、所有慢性病患者在干预开始和结束之时均做统一的慢性病知、信、行问卷调查及观察指标监测，观察时问为期1年。
医院—社区慢病管理一体化模式
综合医院、社区卫生服务机构
1、第一医院派出部分专科医生和社区卫生服务中心的全科医生组成一个管理团队，共同对社区糖尿病患者进行诊疗；
2、建立健康档案、日常基本保健服务、跟踪随访和治疗等工作，则由社区医疗中心的全科医生来执行。
疾控中心－ 综合医院－社区卫生服务中心一体化管理
疾控中心、综合医院、社区卫生服务中心
1、将已确诊的2型糖尿病患者，预估自然寿命在 2年以上、没有认知障碍、能够配合随访及定期到医疗机构就诊的患者确定为管理对象；
2、由疾控中心负责总的组织管理和质量控制，综合医院负责专科技术支持，社区卫生服务中心负责糖尿病患者的治疗和管理；
3、社区医护人员定期随访、综合医院专家定期对社区卫生服务中心的技术帮教、对社区管理患者的病情和治疗方案的评估、调整，建立糖尿病患者的上级医院－社区双向转诊绿色通道；
4、加强糖尿病患者的自我管理知识和能力建设。
三级垂直管理模式
综合医院及其下辖的基层卫生服务机构
1.成立专职管理团队（专科医生、社区医生、护士）；
2.构建标准化防治流程，包括高危人群筛查、糖尿病健康教育、诊断、控制、并发症的检出和转诊等；
3.充分利用信息化管理平台（患者血糖与糖化血红蛋白测定、尿微量蛋白检测及并发症的检出等）；
4.开展糖尿病患者自我管理；
5.多渠道普及糖尿病基础知识（政府主导，街道牵头）；
6.采用PDCA理念不断优化管理团队 利用PDCA(计划 - 执行 - 检查 - 改善)的管理理念，采用专病门诊随访、电话随访、满意度调查等多种形式不断优化沟通流程，提高患者的复诊率和血糖控制率。
医院-社区-个人糖尿病一体化管理模式
综合医院、基层医疗卫生机构、患者
1、由医院的糖尿病专科医师、康复师、营养师，社区卫生服务中心的责任医师、护士，以及患者本人共同组成糖尿病一体化管理；
2、医院和社区信息共享；
3、医院和社区明确职责。医院层面主要负责安排专科医师为糖尿病患者进行确诊和制定个体化治疗方案， 社区卫生服务中心层面主要负责日常基本管理工作；
4、糖尿病患者个人自我管理，社区卫生人员会定期随访指导。
医院 一社 区一患者 一志愿者 一体化管理
医院、社区、
慢病患者
1、成立以慢病患者为主体的同伴支持互助小组；
2、由三级医院慢病专科医生、护士、健康管理师、营养师以及运动康复师组成多学科的教育团队进行一体化的管理工作；
3、社区承担慢病患者分组、推荐并协助三级医院多学科教育团队培训，并为定期开展的专家讲坛、小组活动提供场所，协助组长组织社区慢病同伴支持小组活动的工作等；
4、以志愿者为始动因子辅助社区长效慢病管理。
县级医院-县级CDC -乡镇医院、社区-家庭一体化慢病管理模式
县级医院
1、建立完整的乡镇居民电子健康档案；
2、建立“321”双向转诊模式：以县级医院为核心开辟绿色通道，建立“321”双向转诊机制，即社区、乡镇医院→县级医院→三级医疗机构，如遇疑难问题及时与三级医疗机构专家团队沟通；
3、慢病患者分类：根据乡镇居民个人及家庭电子健康档案把乡镇居民分为健康人群、亚健康人群、慢病人群，为其提供针对性强、准确性高的个性化健康管理规划。
区域化慢病防治模式
国家层面的机构
2、各地创建慢病综合防治示范区域，以社区管理为基础，紧密结合基本公共卫生服务项目，全面开展人均期望寿命、死因监测、肿瘤监测等工作；
3、建立并逐渐完善由地方卫生行政部门、疾控部门、公立医院和基层医疗机构等共同组成的慢病防治体系；
4、地方疾病管理机构根据当地疾病慢性病发生状况及疾病负担，确立出应优先防控的慢病策略集，设计出有针对性的地方防治指南和规范作为当地的慢病循证证据。
医院管理模式
综合/专科医院
1、体检了解患者健康状况；
2、筛查并发症；
3、开展病房健康教育，促使患者实现自我管理。
三、国外慢病管理梳理
（一）日本的慢病管理模式
1.基本概况
日本是个高收入、高福利的经济发达国家，社会医疗保障体系比较完善。但是随着老龄化的加剧，带来的慢性病问题越来越严重。2006年为了预防控制慢性病的流行，日本政府制定了特定健康检查和特定保健指导制度，经过对试点的效果评价，2008年4月向全国推广实施。
2.模式介绍
管理基础：特定健康检查、特定保健指导
特定健康检查：根据特定健康检查计划所规定的内容，由医疗保险机构（国保和社保）对40～74岁的投保人，针对内脏脂肪群的检查项目，每年进行健康检查。
特定保健指导：医疗保险机构(国保、社保)需要对通过特定健康检查筛选出的高低危人群，由专业保健指导师针对不同的对象采取不同的保健指导的计划。
模式特征：基于社会医疗保险的慢病管理模式
表1 日本慢病管理模式的梳理
责任主体
医疗保险机构
管理对象
投保人
管理流程
制定规划 健康检查 对象筛选 保健指导 评价
各级机构功能定位及分工
1.国家层面：制定科学有效的体检和保健指导程序标准等；确立生活习惯病的基本的方向和具体的框架；支援各都道府县的管理工作；
2.地方政府：健康促进对策综合性的规划和有关人员的协调；健康促进计划内容的充实；
3.基层机构：健康知识的普及；实施癌症体检；
4.医疗保险机构：特定健康检查、特定保健指导的具体实施；
保障机制
1.法律保障：从立法层面明确了国家在筹划、推进、实施方面的政府责任，规定了医疗保险机构的义务及利用者的权利和义务。相关法律有《老人保健法》、《介护保险法》、《高龄者医疗确保法》、《健康增进法》等；
2.制度保障：积分制，针对特定保健指导，为了监督保健指导的实施者；支援金惩罚激励制度，针对医疗保险机构，通过这种方式把对慢性病的控制情况和经济奖惩直接挂钩；费用支付制度，特定健康检查和特定保健指导的费用由国家负担 1/3，都道县负1/3，市村町负担 1/3，个人则基本免费；评价制度，定期对特定健康检查和特定保健指导制度开展短期工作评价和中长期效果评价。
（二）英国的慢病管理模式
1.基本概况
医疗服务体系：英国实行的是全民免费的国家卫生服务(national health services，NHS)制度，NHS的制度框架内主要包含四大体系,即初级卫生保健体系、二级卫生服务体系、筹资与支付体系以及药物管理体系。同时，英国采用中央集权式的管理方式，所有医疗机构实行国有化，医疗机构的工作人员身份都划为国家卫生工作人员。
卫生服务提供情况：NHS主要是通过国家预算来合理分配医疗资金和医疗费用，为全体公民提供免费的基本医疗保健服务，其实质是一种全民免费医疗制度。现行的NHS医疗体系实行分级保健制度，呈金字塔型，分为三级。初级医疗保健服务是NHS医疗体系的主体，主要由全科诊所的全科医生提供，负责日常的卫生保健；二级医疗服务是普通专科医院，职能是向病人提供床位并给予治疗，医疗服务包括急诊、门诊、短期住院和长期住院。三级医疗服务是由不负责一般诊疗的专科医院提供用来解决特殊疑难病症的专家服务。英国的慢病管理，基本上都是在社区全科诊所完成的，全科诊所完成了全国 80％的门诊诊疗服务，但仅仅消耗了20％的医疗资源。
2.模式介绍：社区慢病管理模式
表2 英国慢病管理模式的梳理
责任主体
社区全科诊所
管理对象
社区居民
管理流程
疾病识别与筛查 综合评估 综合管理
具体做法
以COPD为例：
1.由专业的协会制定COPD管理指南，供全科医生团队参考（详细描述疾病管理路径）；
2.患者自我管理：患者在卫生保健专业人员的协助下，进行一些预防性或治疗性的卫生保健活动；
3.社区护士分级管理：社区护士分为健康助理、基础护士、专科护士、高级护士，协助社区全科医生完成大多数日常管理工作；
4.全科医生管理：对患者的全面管理。
保障机制
1.制度保障：严格的分级诊疗制度；全科医生培训考核制度；全科诊所绩效考核制度；
2.信息平台：全国统一，功能齐全。
（三）美国的慢病管理模式
1.基本概况
医疗服务体系：美国的医疗卫生服务体系以市场化为主导，但又不忽视政府的作用，其本质上是私人医疗保险型的。具体来说，其医疗服务体系由两部分组成，以私营医疗保险为主，政府辅以对特殊群体的社会医疗保险进行“兜底”。政府对特殊群体的社会保险和医疗救助主要分为：医疗照顾制度（Medicare）和医疗救助制度（Medicaid）。
卫生服务提供情况：美国的医疗服务以私有制为主，因此私立医院相当发达。私立医院服务的对象主要是有固定工作、有保险的中等以上收入家庭及其成员。私立医院的设备、仪器以及人力资源都是一流的，并提供高效率、高质量的服务。私立医院的经费主要来自于私人医疗保险和患者自费。由政府办的公立医院仅占医院总数的27%左右，且通常设在卫生服务资源缺乏的地方，主要为军人、老年人、贫穷者、少数民族等人群提供服务。
卫生管理体制：美国医疗卫生管理机构分为联邦、州或市及县三级，联邦职能较弱，而地方部门权力较大。在医疗管理体制的形成中国家的干预较弱，而专业机构所起的作用很大，是一种由下至上的管理体制模式。
2.模式介绍：基于医疗保险的慢病管理模式
表3 美国慢病管理模式的梳理
管理模式
保险公司—医疗机构管理模式
病案管理模式
责任主体
保险公司 、医疗机构
病案管理师
管理对象
被保险人
病情严重复杂以及医疗风险、社会风险和经济风险极高的患者
管理流程
对投保人进行体检—综合评估—指导病人自我保健
病案选择一评估健康状况一制定管理计划—多方照护管理协调
具体做法
1.保险公司和医疗机构合作；
2.保险行业：对健康管理中产生的服务费用筹资，从被保险人投保费用中支付健康管理的费用；
3.医疗机构：对投保人进行健康检查，指导病人进行自我保健；
4.主要借助计算机系统和物联网实现健康信息的收集与健康管理。
1.根据风险水平选择患者；
2.评估患者健康情况，从而确定其医疗、社会照护和管理需要；
4.根据计划进行管理。
（四）德国的慢病管理模式
1.基本概况
医疗服务体系：德国是社会医疗保险型的国家，其医疗卫生服务的提供以公共医疗卫生为主，具有高度监管和高度规范化的特征，同时也具有广泛的覆盖性，即所有的公民都可以免费享受。医疗服务体系的资金来源主要是雇主和雇员缴付的保费。
卫生服务提供情况：德国社区卫生服务的提供体系是个多元化的结构。公共卫生机构负责公共卫生、传染病预防和管理；门诊医疗主要由家庭医生负责提供；住院医疗由各类医院共同负责；妇幼卫生由家庭医生、医院和独立的医师协会共同负责。
卫生管理体制：政府部门是主要管理者，政府部门的主要职能是立法和制定医疗政策，但是整个体系的管理、运作和执行都是由疾病基金来操作。疾病基金作为医疗卫生服务的购买者具有相当的权力，通过与医院协会、医生协会和药厂协会签订服务购买合同来影响医疗卫生服务的效率和质量。所以国家对医疗卫生的干预大多为间接的，专业机构在医疗卫生管理体制中的扮演重要角色，整个管理体制的形成是从下至上的。
2.模式介绍：以立法规范为基础的慢病管理模式
表4 德国慢病管理模式的梳理
责任主体
家庭医生、临床医师
管理对象
慢性病患者
管理流程
经家庭医生确诊—患者注册—纳入管理计划—综合管理—结果评估
具体做法
依法规范慢性病管理：
1.规范病种管理（规定纳入管理的疾病需要满足6个条件）；
2.规范服务提供者（规定各级服务提供者及机构的职责）；
3.确立质量管理与评价体系（对服务提供者、接受者等进行考核、评价）。
保障措施
法律保障：政府立法将慢性病管理计划(DMPs)纳入社会医疗保障制度。
（五）芬兰的慢病管理模式
1.基本概况
医疗服务体系：芬兰社会福利和卫生保健系统是基于政府补贴的市政社会福利和卫生保健服务，除了公共部门外，许多私人企业和非政府机构也提供卫生服务。
卫生服务提供情况：地方政府负责组织提供社会福利和卫生保健服务，既能够独立地去组织提供服务，也可以与市政当局一起形成一个联合的地方市政；另外，当地政府能够将服务外包给其他地方市政、非政府组织或私人服务提供者。医院负责提供提供专业医疗保健服务，且医院提供的专业医疗保健服务不能在初级卫生保健中获取。私人卫生保健服务是作为公共卫生保健服务供应的补充。像企业、非政府组织和基金会这样的私人服务提供者，能够将其服务与市政当局合作直接卖给病人，但私人卫生保健提供者必须持有许可证。但是，自我雇佣的服务提供者和提供法定的职业卫生保健服务的雇佣者并不需要许可证。
卫生管理体制：国家福利与卫生监管机构（Valvira）负责监督国家社会福利与卫生保健服务的提供，也负责监督私人与公共社会福利与卫生保健机构，如保健中心、私人医生外科诊所、退休人员之家、医院和卫生保健人事部门等。同时，芬兰通过制定严格的法律法规来保证医疗设备、药品和血液制品的使用安全，并且对医药实施有效的监管。在整个管理体制的形成中政府占据主导地位，是一种自上而下的管理体制。
2.模式介绍：以社区为基础的慢病管理模式
表5 芬兰慢病管理模式的梳理
责任主体
公共部门/私人企业/非政府机构
管理对象
社区居民
管理流程
创造健康的环境—引导建立健康生活方式—提供优质卫生服务
具体做法
1.创造健康的环境:芬兰创造健康的环境主要是通过颁布政策法规得以实现；
2.建立健康的生活方式：芬兰调动社区内一些可利用的资源，动员家庭和个人积极参与，营造有利于慢性病防治的人文环境和社会环境；
3.供优质的卫生服务：在提供优质的卫生服务方面，主要由受过专门训练的公共卫生护士提供健康服务，保证服务质量。
1.探究人群行为改变模式，影响其行为生活方式；
2.建立疾病危险因素监测指示系统；
3.成立慢性病防治专项小组，协调各项目有序运行；
4.积极面向人群，倡导健康行为；
5.远程信息化管理，促进双向转诊。
三、结语
通过观察、比较国内外的慢性病管理模式，我们不难发现，慢性病的防治需要多种政策的配合，如医保政策、政府财政政策等，需要多个部门的参与、多学科的协作。同时，为了保证慢病管理的推进、实现对相关主体的监管与约束，还需要从法律层面进行保障，由此才能扫除慢病管理推进中的大部分阻碍，促使防治工作顺利开展。国内的诸多研究，虽有可取之处，但是由于缺乏相关政策的配套支持以及体制、机制的阻碍，而无法实现普遍推行。
鉴于此，我们需认清：在慢性病综合防治体系尚未建全的情况下，盲目照搬任何一种既有的慢病管理模式都是不合理的，而应在充分了解我国慢性病流行的特点，客观评估我国卫生系统的功能现状，立足于广大人民群众尤其是慢性病患者的健康需求，学习借鉴国外的慢性病管理经验，并加以改造，实现“中国化”，在经过实践验证切实可行后，方可广泛推行。