经典《arpentier瓣膜重建》二尖瓣重建

显露脱垂区心室面,根据脱垂范围选择一到两条次级腱索。

从瓣叶附着点1-2mm处切下腱索,避免过度牵拉使瓣叶穿孔。

通常次级腱索比相应的边缘腱索长几毫米,因此多出的长度可确保腱索够到游离缘;

与邻近无延长的腱索相比较(“参考点”法);

用Marker笔做标记;

用5-0单股缝线穿过腱索全层,再穿过瓣叶游离缘;

同样方法再次穿过腱索与瓣叶两次,形成双8字缝合;

在瓣叶下方打结;

也可用5-0缝线间断缝合。

辨识前叶脱垂部位对应的后叶节段;

沿游离缘将3mm宽的瓣叶连同其下腱索切下,长度与脱垂长度相等;剖开发出腱索的乳头肌使之移向前叶;

用5-0缝线将后瓣叶片缝在前叶脱垂区;

缝合后叶切口:

用5-0缝线穿过后叶切口两端;

轻拉缝线使瓣叶产生折叠,再用5-0缝线间断缝合加固。

显露;

绕过参考腱索;

4-0单股缝线穿过邻近乳头肌顶端2-3mm深的内膜下层,下移深度与脱垂高度相等;

两到三条纵行或横行缝线穿过乳头肌,深度3-4mm,以免太深使乳头肌缺血;不建议带垫片,经验显示无必要且增加缺血缝线,但打结要轻柔以免组织撕裂;

谨慎选择脱垂区对应的乳头肌,若跨越中线可产生额外张力,使瓣叶变形,出现远期瓣膜失功。

粗大的I型或II型乳头肌,显露良好;

牵拉乳头肌前采用“参考点法”精确测量脱垂程度;

在乳头肌上部做一2/3厚度的纵行切口;

带心包垫片的4-0聚酰胺双针缝线的一端穿过纵沟一边,距乳头肌顶端为脱垂高度的一半,另一端绕过乳头肌在相同水平穿过纵沟另一边;

牵拉缝线两端,使腱索埋入乳头肌纵沟;

轻柔打结,仔细调整心包垫片位置,避免缝线与腱索直接接触;

用两到三条4-0缝线水平褥式缝合乳头肌纤维帽;

切勿使缝线与腱索接触以免摩擦。

用乳头肌钳暴露乳头肌;

用刀或弯剪在腱索附着点以下2mm横向切下一楔形乳头肌;楔形高度无需超过脱垂高度的一半,因为重建乳头肌的缝合还会产生压缩;为保证腱索附着点的血供,切除2/3的乳头肌宽度;

横沟的两边用半圆形缝针、无垫片4-0单股缝线缝合3到4针,下端缝针垂直穿过乳头肌体,为避免伤及乳头肌中央血管,缝针走行应宽(1cm)而浅(3-4mm);

上端缝针穿过乳头肌纤维帽,距离腱索1-2mm以免损伤;

轻柔打结。

断裂的乳头肌顶端常缠绕于其发出的腱索中,应使其松解以恢复腱索的正常走行;在未断裂的乳头肌发出的腱索根部环绕一根牵引线作为参考水平;

清除断裂乳头肌上的坏死组织,留下附着腱索的4-5mm纤维帽;

用瓣膜钳夹住纤维帽,送回原位,将游离缘与未脱垂节段相比较,以恢复腱索正常张力;

THE END
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