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患者，男 ，66岁，72kg,176cm,因 “胸主动脉覆膜支架植入术后16年，再发胸痛5个月。”入院。既往 “高血压病”病史11年，最高血压270/？mmHg，未规律服用药物。16年前因“急性主动脉夹层B型”至外院行“胸主动脉覆膜支架植入术后”，术后恢复良好，顺利出院。11年前再发“急性主动脉夹层B型”至外院行“胸主动脉覆膜支架植入术后”，术后恢复良好，顺利出院，后未复查监测病情。（两次支架如下图）
入院后胸部CT示；“1、主动脉弓降部支架置入术后，局部支架似交叉重叠，伴支架周围胸主动脉巨大动脉瘤可能，推移心脏及邻近支气管和肺组织；2、左侧胸腔少许积液；3、右中下叶节段实变不张，邻近胸膜粘连；4、扫及胆囊结石；
胸片：心影增大，呈球状向左侧突出，主动脉弓降部可见金属支架影，支架形态如常。纵膈影居中，双膈光整，左肋膈角锐利，右肋膈角模糊。（如下图）
整体CT动态图
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入院心脏彩超示；“三尖瓣少-中量返流；主动脉瓣少量返流；左室收缩功能正常；轻度肺动脉高压可能。
术前诊断：1.胸主动脉瘤，未提及破裂 2.血管支架植入术后状态 TEVAR术后 3.高血压3级 4.冠状动脉粥样硬化
拟行：全麻体外循环辅助下胸主动脉置换术
手术左侧第五肋进胸术中需要单肺通气，气管插管如何进行选择？
从CT上看该患者右侧上叶开口在隆凸之上，右侧双腔气管导管，单肺通气时可能出现右上叶通气不全的可能，但左侧主支气管被压最狭窄1.46mm,考虑难以越过，支气管封堵器一旦左侧肺部出血，很难进行吸引故，一般不用。患者右中下叶节段实变不张，右侧主支气管狭窄约5mm,考虑患者体重72kg，最终选择右侧双腔气管导管，35#。
全麻诱导后插管，将右侧主管插管勿过深，手控呼吸，听诊器听右肺上叶呼吸音，能听到呼吸音套囊充气固定气管导管位置，如下图：
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双肺通气（上图）与 右侧单肺通气（下图）
术中单肺通气稳定，气道压力不高、血氧饱和度均保持在正常范围。
对于这种胸主动脉瘤压迫气管的我们应该如何进行气管呢？
首先，我们应该了解胸主动脉瘤，胸主动脉瘤可发生于主动脉的升段、弓部和降段任何部位，尤其更易累及弓部和降段。有时整个主动脉扩张，而在胸主动脉和腹主动脉的多处发生局限性动脉瘤。降主动脉瘤常常延伸到腹主动脉形成胸腹主动脉瘤。
胸主动脉分型
在胸降主动脉和胸腹主动脉手术时进行右侧肺单肺通气，左肺萎陷，可以更好的暴露手术视野，提供好的手术入路，还保护左肺免于手术操作引起的创伤。此外，因为肝素化，如果左肺损伤引起出血可进入气道，还需进行气道血液的吸引，避免进入右侧支气管是术中呼吸管理的重点。
双腔气管导管or 封堵器？
双腔管可分离保护右肺不受出血的影响，通常左侧双腔气管导管更容易放置，在胸降主动脉手术中最常用。I型、Ⅱ型及部分Ⅲ型TAAA 修复术进行肺隔离，双腔气管导管优于支气管堵塞器，因为氧合不足时，双腔管能够对非通气侧肺进行吸引及持续气道正压（CPAP）。当无法置入双腔管，或者预计双腔管换成单腔管困难时（如患者有插管困难史，而手术预计需要进行大量输血和液体复苏），也可以考虑使用单腔气管导管和支气管封堵器替代。但是封堵器与单腔气管导管不常用，因为肝素化之后肺损伤会导致气道出血，不能及时的吸引，左侧的血液可流进右侧支气管，最后导致灌注肺。
左侧or右侧双腔气管导管
左侧或右侧双腔管均会用于动脉瘤修复手术。然而，I型及Ⅱ型动脉瘤可能会造成左侧主支气管扭曲，使左侧双腔气管导管置入困难。主动脉破裂的患者也可能发生左主支气管扭曲。此时可以使用右侧双腔管，但是需要使用纤维支气管镜检查或者使用听诊器进行听诊确保其与右上叶支气管开口的对位。另外，如果胸主动脉瘤较大，压迫左侧气管，强行插管左侧双腔气管导管，可能出现瘤体受挤压，导致胸主动脉瘤破裂的风险。如果胸主动脉瘤瘤体较小，对左侧支气管压迫较轻或不影响左侧主支气管，为了避免术中单肺通气出现低氧血症及右肺上叶支气管开口较高的问题，应尽量选择左侧双腔气管导管。
无论左侧或右侧双腔气管导管，在单肺通气时，需要注意：
1.单肺通气应维持足够的潮气量和较快的呼吸频率。为保证肺的完全膨胀，减少通气血流比值失调，单肺通气时的潮气量应接近双肺通气时的潮气量。
2.提高吸入气氧浓度，甚至吸入纯氧可提高通气侧肺动脉氧分压使肺血管扩张，通气侧肺血流增加不仅降低通气血流比值失调，还有利于更多的接受非通气侧肺因缺氧性肺血管收缩而转移过来的血流。
3.对萎陷肺采用间断膨胀，高频通气或低压PEEP 的方法可增加功能残气量，增加动脉氧合。
4.充分的肌松使下侧肺与胸壁顺应性增大，防止通气侧肺的肺内压、气道压过高而减少血流。
5.保持通气侧肺导管和气道通畅，有分泌物、血液与组织碎屑时应及时清除。
6.避免使用影响缺氧性肺血管收缩的血管活性药物。
7.肝素化后吸引左侧气管流出血液时，切勿将吸痰管置入过深，吸痰管前端可能损伤气管粘膜导致出血加剧，可放在气管导管内进行吸引，鱼精蛋白中和后再进行气管内的分泌物及血液吸引，手术结束更换单腔气管务必将左侧吸引干净。