吕晓军 | 广西医科大学玉林校区
黄一芳 | 广西医科大学第一附属医院检验科
前 言
凝血是生理性止血的重要环节，凝血过程中一系列复杂反应的结果其实质是将血浆中的可溶性的纤维蛋白原转化为不可溶的纤维蛋白。根据凝血过程中的激活途径不同，以及参与的凝血因子差异，又可分为外源性凝血和内源性凝血。血液凝固过程中，除了纤维蛋白原、血小板、维生素K等多种要素参与外，还有许多凝血因子参与其中。
临床常用的凝血功能检查指标包括凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血浆纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体（DD）、纤维蛋白（原）降解产物（FDP）等，不同凝血指标的异常往往反反映不同的凝血状况。
凝血系统的反应机理、影响因素复杂多样，往往需要检验工作人员对检验结果、患者病历、诊疗经过进行细致、全面的分析，才能发现结果背后的原因。工作过程中常见的凝血功能指标异常包括单独的APTT延长、PT延长和APTT延长以及APTT和TT均延长。
PT、APTT、TT均异常延长的情况也时常出现，PT、APTT、TT这三项指标均异常延长往往是由于一个很常见的原因所引起，但这个原因却又经常容易被我们所忽略，为此，我们分享一例在检验工作中碰到的PT、APTT、TT均无法被仪器检测出的病例,共同探讨分析该三项指标异常原因的检验思路,以期提高日常检验工作质量。
案例经过
患者男，54岁。
主诉：腹胀20天。
现病史：患者家属代诉，患者无明显诱因下出现腹胀，对此予行腹腔穿刺置管术、抗感染、补液等对症治疗，患者病情无改善。
体格检查:神志清醒，巩膜黄染，贫血貌。腹软，腹部膨隆,肝、脾未触及。全身散在大片瘀斑，以双侧腹股沟区及左侧背部为甚。双下肢凹陷性水肿。带入左下腹腹腔引流管，引流出血性液体。带入尿管，引流出深黄色尿液。
初步诊断：1.腹水2.自定义诊断(皮肤大片瘀斑待查)3.贫血4.低蛋白血症5.凝血功能异常
实验室检查
1.血常规检查
图1 患者血常规结果
通过对患者血常规检查，结果提示红细胞、血红蛋白、血小板均异常降低，患者存在较严重的贫血，结果已进行复查确认。临床科室也对患者进行动脉血血红蛋白测定，结果显示氧合血红蛋白77.1%（正常范围94%—98%)，氧合血红蛋白降低。
2.凝血功能检查
图2 患者凝血功能检查结果
患者凝血功能检查结果显示，除APTT外，其他凝血指标的结果均显示“FAILED”，无法测出，且APTT也为延长结果。该结果提示患者可能存在严重的凝血功能障碍。
3．生化检查
图3 患者肝功能、肾功能、电解质、心肌酶等生化检查结果
对患者进行肝功能、肾功能、电解质、心肌酶、淀粉酶、随机血糖等生化检查，结果显示：患者总蛋白、白蛋白、胆碱酯酶异常降低，而天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、总胆汁酸、碱性磷酸酶均明显异常升高，提示患者肝脏损伤严重；尿素、肌酐、尿酸异常增高，内生肌酐清除率异常降低，提示患者肾功能异常；肌酸激酶、肌酸激酶同工酶MB、乳酸脱氢酶、乳酸脱氢酶同工酶1均异常增高，提示患者可能存在心肌损伤及其相关疾病。
4.影像学检查
图4 患者腹部、胸部彩色超声检查结果
以上影像学检查显示，患者肝形态失常，表面欠平，于肝右叶探及多个实性占位，脾大。诊断提示为肝实性占位、肝脏弥漫性病变以及胸腔积液。
综上，患者被初步诊断为：1.腹水2.自定义诊断(皮肤大片瘀斑待查)3.贫血4.低蛋白血症5.凝血功能异常
案例分析
根据以上的实验室检查，我们发现患者凝血功能检查最为“奇怪”，除APTT外，其余凝血指标的结果均显示“FAILED”，导致患者凝血功能异常的原因主要是什么呢？
1.标本状态检查
根据凝血检测结果，我们第一反应是标本状态是否异常？凝血功能检查受标本状态影响大，是否存在凝块或微凝块，过早地促发凝血反应，使仪器无法自动识别到相应指标变化呢？我们查看标本状态（图5），发现标本外观无明显异常，无溶血、无脂浊，血浆与血细胞分层良好，我们用竹签对标本进行撩动，未见凝血块，由此，推测该凝血结果可能为非标本状态所引起。
图5 凝血功能检查的标本状态
2.凝血功能历史检查分析
初步排除由标本状态因素引起的多个凝血指标无法检测后，我们推测该结果是否是患者自身疾病所引起？下一步应首先检查该患者的历史检测记录，查看该患者是否一直为多项凝血指标异常。
我们发现该患者并无多次检查凝血功能的记录，本次结果PT、APTT、TT这三项指标均异常延长，且FIB水平均低于正常水平，结合患者肝功能指标异常明显、影像学检查中肝实性占位、腹水等结果，我们推测该患者大概率可能是由于肝脏功能异常导致的FIB合成功能降低，进一步引起的PT、APTT和TT的延长。
3.仪器检测原始曲线分析
为验证我们上述推测，我们对患者凝血功能检查的原始曲线结果进行观察，如图6所示，以PT凝血曲线为例，我们可从原始曲线结果中观测到典型的凝血反应曲线，但纵坐标轴吸光度值仅从40升至54，吸光度升幅很低，基线可看到明显的波动“齿状”线，可人工判读该结果应为63.9，而仪器由于吸光度值变化过低而无法判读，从而显示“FAILED”。
该结果进一步验证了我们的推测。我们对原始反应曲线进行分析进行判读得到结果，如图7所示，PT、APTT和TT延长，FIB过低，DD升高。此结果与患者上述检查中发现的肝病/纤维蛋白原缺乏或者异常相吻合。
图6 该患者PT检查的原始曲线结果
图7 该患者原始曲线分析得出的凝血指标结果
凝血功能系统活化过程可分为内源性和外源性，即“瀑布学说”，其机制从两个途径激活该“瀑布”，相继激活凝血因子，并最终使纤维蛋白原转化为纤维蛋白的过程，纤维蛋白就可以把血细胞网聚在一起形成血块发挥止血作用。以下（图8）为简易的凝血功能系统活化过程。
图8 凝血功能系统活化过程
PT、APTT、TT均延长的原因可能包括以下几个方面：（1）先天性纤维蛋白原异常，FIB功能异常或合成降低，使凝血功能受到影响；（2）弥散性血管内凝血及严重肝病（如肝硬化、肝癌等），血管内凝血消耗与肝脏合成减少可能导致低纤维蛋白原血症。
对本病例的患者进行分析，我们发现：
（1）患者APTT和PT都延长，原因可能是共同途径因子缺乏、FIB缺乏;可见于严重肝病；
（2）血浆凝血酶时间（TT）主要反映血浆中纤维蛋白原转变为纤维蛋白过程有无异常的筛检指标之一。TT延长主要反映纤维蛋白原浓度减少或功能异常以及血液中存在相关的抗凝物质（肝素、类肝素等），是患者病情预后及溶栓治疗的重要指标，此患者的TT延长，原因是FIB的缺乏。
（3)纤维蛋白原是肝脏合成的一种蛋白。随肝细胞受损程度加重而降低，晚期肝硬化与急性肝功能衰竭患者由于血管内凝血消耗与肝脏合成减少可能导致低纤维蛋白原血症。
总 结
（1）此案例中的凝血检查，APTT、PT和TT都延长，原因是低FIB引起的。
（2）肝脏是机体合成多种凝血因子以及蛋白质的重要场所，当肝脏功能异常时，会导致凝血系统发生变化。
（3)在日常的临床检验工作中，APTT、PT和TT都延长的情况比较常见，遇见这种情况，要严谨的进行复核以及手工复查（特别是没有既往的凝血检查历史）以及要密切联系患者已做的相关检查，进行综合性的考虑检验结果的真实性。
参考文献：
[1]张文萍，孙文权，张秋萍，单万水.肝病患者多项凝血功能检测指标结果分析[J].《国际检验医学杂志》,2012,（21）：32-34.
[2]陈炼.脑出血患者急性期凝血、抗凝及纤溶状态的临床观察[J].《南华大学学报（医学版）》,2006,（03）：135-136.
[3]闫研.联合检测凝血四项、D-二聚体、纤维蛋白原降解产物对肝病患者的临床价值分析[J].《中国实用医药》,2022,(10）：99-101
[4]方悦，滕晓晶.不同类型肝病患者纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物D二聚体与凝血四项联合检测的临床意义[J].《中国药物与临床》,2019，（22）：160-161
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
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