专业：中医诊断学专业研究生：孙明祎导师：臧佩林教授
摘要
导师臧佩林教授从事临床工作四十余载，具雄厚的中医理论知识和丰富的临证经验。擅长诊治内科杂病，尤其在中医郁病、癫病、不寐等病证诊治方面有较深的造诣和独到的见解。
强迫症在现代医学中属精神障碍类疾病，中医中无相应病名，亦无前人经验可循。臧佩
林教授据多年的临证经验，运用异病同治原则，抓住患者典型症状辨证施治。临证从虚证入手，注重气病辨证及脏腑辨证，自创保神汤，用之临床收效显著。为中医药治疗难治性神经症开辟了新路。
关键词：强迫症 保神汤臧佩林
证求因，审因论治。导师基于对强迫症的深入认识和多年来治疗该病的经验，自拟保神汤为基础方，随证加减用之临床，取得显著的疗效。
3.3保神汤立法组方依据
保神汤药用酸枣仁、丹参为君，《本草纲目》中载："酸枣实味酸性收，故主肝病……。其仁甘而润，故熟用疗胆虚不得眠、烦渴虚汗之证"，丹参，《滇南本草》载，此药可"补心定志，安神宁心"还可活血去瘀，益气除烦。以此二药为君，意在调和肝胆、益气宁心，治疗肝胆亏虚心气不宁为基础的强迫症主证；《难经·八难》曰"气者，人之根本也，一有郁滞，则变生诸症",《本草备要》载
郁金可"行气，解郁；泄血…散肝郁",《本草求真》:"合欢皮味甘气平，服之能入脾补阴，入心缓气，而令五脏安和，神气自畅"以此两药为臣不仅可协君益气，且可行行气解郁之效；
枳实、茯苓同入脾经，一行气导滞，一健脾利湿，二药并用一行一补使补而不滞、邪去正安；方中最后用味甘性平之
甘草调和诸药，根据病情不同，甘草亦可有生、炙的变化。
3.4辨证分型
3.4.1纯虚无实
3.4.1.1．心脾两虚
以反复思虑或反复动作、紧张焦虑、莫能自主为主要表现。伴见心悸失眠、头昏健忘、面色恍白、食欲不振、神倦乏力，女子常有月经不调、月经先期或月经量少色淡等，舌质多淡胖有齿痕，苔白厚腻或略黄，脉沉细。
病机为忧思伤脾，脾气虚，气血生化乏源，统摄无权；心主血脉，血虚，心失所养。
治以益气健脾、养血宁心之法。方用保神汤加黄芪、党参、白术以补气健脾；山药、当归，茯神养血益阴、宁心安神；在大量补益药中须少佐柴胡、陈皮等行气、理气之品，以防虚性气滞，补益碍气。
3.4.1.2肝肾亏虚
以反复思虑不能自己为主，兼见紧张恐惧、触事易惊、敏感多疑、虚烦不寐、头晕目眩、面色晦暗、耳鸣健忘、夜尿频、纳呆、便秘，舌红少苔，脉弦细。
本证以肝肾阴虚为病变基础，阴损日久及阳，见肝气不足肾气不固之证。治以滋水涵木、温肾柔肝。在保神汤基础上加熟地、麦冬、当归益阴养血柔肝；乌药、益智仁温肾固精：黄芪，陈皮益气行气；火麻仁润肠通便：躁扰不宁者酌加琥珀粉以清热定惊安神。
3.4.2虚中夹实
以反复性思虑、仪式性动作、神疲乏力、情绪低落、面色黯淡无华为共见症，兼夹以下实证表现：
3.4.2.1．夹滞
除共症外，见急躁易怒、善太息、胸腹胀闷，周身窜痛、暖气、排气较频、肠鸣腹泻或大便秘结、女子月经不调，先后不定期，舌质淡暗有齿痕，脉沉涩。
病变以气虚为本，气滞为标，兼血行不畅，津液代谢异常。治以益气健脾，疏肝行气。药用保神汤加黄芪、党参、白术、砂仁健脾益气；青陈皮、木香、川棟行气导滞。因香燥之品易伤阴，故常佐山药，生地以益气滋阴，使行而不燥。
3.4.2.2．夹痰
除共症外，伴见痰湿阻滞之象。头沉、胸闷气短、四肢困重、心烦、焦躁、腹胀便溏。舌淡体胖边尖有齿痕，苔白或微黄厚腻，脉滑或涩。
病变机理以脾虚为主。脾虚失运，湿浊内生、凝而成痰，阻碍气血运行。治以健脾行气、化湿除痰。方用保神汤加石菖蒲、厚朴、半夏、薏苡仁以健脾醒脾、燥湿化痰；痰浊郁久化热则加竹茹、胆星清热化痰；芩、连、柏随证加减以加强清热燥湿之效。
3.4.2.3．夹瘀
在共症基础上见口唇青紫、面色晦暗不荣、肌肤无华、女子月经色暗有血块。舌质紫暗，舌下络脉迁曲青紫，脉细涩。
病变机理为气虚、气滞血瘀，因有形之血不能自行，全赖无形之气，故治本证当益气以行血。治以健脾疏肝、活血化瘀之法。用保神汤加黄芪、党参益气健脾：白芍、陈皮、香附柔肝疏肝；当归、远志活血养血安神。
3.5典型病案
3.5.1强迫意向
六年前，无明显原因开始出现强迫性思虑，反复思考一件自觉不必要的事，但能够自我控制，未明显影响正常的生活学习，遂未经治疗。近一年来自觉上述症状加重，出现严重的强迫意向，感到有一种即将失控、产生欲伤害他人的行为，如与同学说话，有想掐人脖子的冲动感，和人擦肩而过时有打人的想法。因时常担心自己会有过激行为而恐惧焦躁，严重影响正常生活和学习。曾就诊于外院心里门诊，诊断为强迫性神经症，予氯丙咪嗪治疗，但患者因药物副作用较大，心存疑虑而未服。来诊时自述睡眠欠佳，梦多，平素情绪低落，兴趣缺失，头晕心悸，坐卧不宁，注意力不集中，健忘，多汗，面色恍白。查舌质淡红胖大有齿痕苔厚腻微黄，脉滑。
辨证为心脾两虚兼夹痰阻型强迫症。治以健脾宁心、化湿祛痰之法。
处方：保神汤加黄芪25g党参20g白术20g乌药20g
益智仁20g 石菖蒲 20g 远志 20g 半夏10g
黄芩 15g 青陈皮40g 柴胡20g薏苡仁30g
炙草10g琥珀9g（冲服）
以上方随证加减服用四月余，于2003年5月停药，停药时强迫意向明显缓解，睡眠，精神状态较以前有较大的改善。服药期间偶有腹泻，余未见明显不适。
3.5.2强迫行为
一年前，由于精神刺激出现强迫行为，表现为对所作事情不确认，反复检查询问，虽觉不必要但无法控制。曾于02年5月就诊于外院心理门诊，诊为强迫症，服用百忧解（氟西汀）4片／天，服用12天后，出现汗多、厌食、手足眼睑颤动、谁妄、呆滞不识人等药物副作用，遂停药。停药后上述症状缓解但强迫行为日益加重，于是来我院寻求中医治疗。来诊时自述持续头疼，心烦，纳呆，口干，便秘，睡眠可，夜尿2-3次／天。查：形体消瘦，面色无华，舌尖红，舌体瘦略有齿痕，少苔，脉细数。追问家族史：患者的两个舅舅患有精神分裂症。
为肝肾亏虚之强迫症。治以补益肝肾为主。
处方：保神汤加黄芪25g 太子参20g 麦冬 20g 白芍 20g
青陈皮40g远志20g柴胡20g乌药30g
益智仁 20g 天麻 20g
黄芩15g黄柏 15g
火麻仁10g 白术 20g 琥珀9g（冲服）生草10g
用上方加减治疗三周，患者心烦症状减轻，头疼缓解，食欲渐好，大便正常，夜尿0一1次／天，强迫检查、询问仍存在，但次数明显减少。由于患者嫌中药汤剂太苦自行停药，未坚持治疗。
随访：家属述患者强迫症状依然存在，但未见明显加重。现已停止各种治疗。随访时家属提出中药是否可能选用更能令患者接受的剂型。
店论
导师臧佩林教授在中医治疗强迫症方面确有独到之处，而且临床疗效显著。其主要原因在于导师深厚的中医功底，多年的临证经验，辨析病证准确到位，遣方用药精当。从另一方面讲，中医在治疗强迫性神经症上确有一定的优势，可以避免因长期服用西药带来的毒副作用。可作为临床治疗强迫症的重要手段之一，加以推广利用。