【中医指南】升降出入药物浅述及临证组方
薛东庆原创，大纲：出入废则神机化灭，升降息则气立孤危经典论据：１“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴，咸味涌泄为阴，淡味渗泄为阳”（《素问·至真要大论》）。２“味薄者升，气薄者降。气厚者浮，味厚者沉”（李东垣），李时珍），３“气味薄者浮而升，味厚气薄者沉而降；气味俱厚者能浮能沉，气味俱薄者能升能降”４“味厚者为阴，薄为阴之阳；气厚者为阳，薄为阳之阴。味厚则泄，薄则通；气薄则发泄，厚则发热”（《素问·阴阳应象大论》）５“酸咸无升，辛甘无降，寒无浮，热无沉” ６“凡药轻虚者浮而升，重实者沉而降”７“升者引以咸寒，则沉而达下焦；沉者引以酒，则浮而上巅顶”（李时珍）药物升浮沉降举例：（仅供参考）升浮：麻黄、桂枝、附子、肉桂，荆芥、防风、黄芪、党参、辛夷、荷叶、升麻、桑枝、升麻、苏叶、白芷、独活、柴胡、葛根、牛蒡子、蔓荆子、藁本等。沉降：苁蓉、枳壳、冬瓜仁、大黄、黄连、黄柏、芒硝、知母，五味子、诃子、黄芩、黄连，龙骨、苏子、、磁石、牡蛎、牛膝、决明、瞿麦、车前子、白芥子、葶苈子、牛膝、 通草、椿根皮、等。说明一下：上述分类只是大概上的分类。因药物炮制、份量可影响升浮沉降之性，在配伍中更是变化多端。故上述分类，实在只能作参考。临证主要采用的辩证立法大纲：１，升降出入，纵横论治。解说：纵者，静则可言三焦，动则升降也，横，静则阴阳六经也，动则出入也。“万物之中人一也，呼吸升降，效象天地，准绳阴阳。” ２，病证合参，据证立法，方随法出，方随证变。附本人总结的临床组方遣药的常用方法：１君臣佐使组方法 ２，主证＋次证相合组方 ３，脉舌相参，方证对应法。 ４，系统组方。代表方剂：小柴胡汤、全息汤等。 ５相生相克法：例如升降并用、培土生金、泻南补北法、肝肾同治，肺肾同治，脾肝同治，心肾同治、寒温并用、表里并用、润燥相济、、、、等。 ６，基本方出入组方法：一般以常用有效方方剂，根椐相关证侯进行加减。此法临床常用。 ７，其他组方：相恶组方（此法少用）代表方剂：疡科心得录中的八反丸对药组方、等。备注：前五法，都是组方的大纲。临床组方遣药的主要考虑因素：一，病情虚实寒热、体质强弱、病位（表、中、里）、病势（趋上、炎下等）、病史、治疗史等。药物相畏、相恶、煎煮、服药方法、禁口等。二，用药的一般原则，新病阴阳相乖，补偏救弊，宜用其偏：久病阴阳渐损，补正扶元，宜用其平。三，用药顾及胃气。四，苦寒、辛热过燥、有毒性猛等药，用时注意，胆大心细。治学法要二则１经论、本草、经方，中医之规矩，为临证根基，功夫也历代明家经验方案笔记，仍达临证灵悟变通之径，灵气也。２识证不明，万法废用。治疗无效，皆是空论。附相关摘录三则赵绍琴论升降并用升降并用是临床组方遣药的常用方法，也可以说是一种用药的技巧。升指升药，即具有升浮作用的药物；降指降药，即具有沉降作用的药物。升降两类不同作用趋向的药物并用于同一方中，既升且降，相反相成，调畅气机，开发郁结，通上达下，升清降浊，消胀除满，止利通便，健胃助运，种种功效，不能尽述。概而言之，升降并用的目的在于调整脏腑功能以复其常。其机理何在？盖自天地自然至万事万物，其运动变化不外升降出入。经言：“升降出入，无器不有。”东垣云：“万物之中人一也，呼吸升降，效象天地，准绳阴阳。”人身脏腑功能万千，欲一言而概之，唯气机升降而已。升降正常则脏腑各司其职，人斯无疾。反常则为病矣。诸如肺失宣肃，脾不升清，胃失通降，肝失条达，心肾不相交济，无非升降失常之病。又，丹溪指出：“人身诸病多生于郁。”又云：“百病多有兼郁者。”何谓郁？曰：“郁者，当升者不能升，当降者不能降，当变化者不能变化，此为传化失常，六郁之病见矣。”凡气郁、湿郁、痰郁、血郁、食郁、火郁，诸郁为病不同，其本于升降失常则一。郁则病，病则郁。是以献可有凡病俱宜作郁看之论，可谓一语中的。故治病宜兼治郁，治郁宜调升降，升降并用乃治郁用药之诀窍。昔贤妙用升降之例甚多，仲景葛根芩连汤主治阳明热利，君葛根升浮以散火郁，合芩连苦寒以坚阴止利，可谓升降并用之祖方。补中益气用升柴大升阳气，若阴火上冲较重，东垣主张加黄柏、知母苦寒泻火，亦升降并用。治疗大便不通的通幽汤、济川煎，于通降群药中配入一味升麻，是以升助降，古人组方之妙如此。要之，病在下应知当升，病在上须晓宜降，欲降之必先升之，欲使升之必先降之，非纯升纯降之用，当使升中有降，降中有升，升降并用以复脏腑之常。 临床常用的升药，凡味薄体轻辛散宣发之风药皆可用之，不独升柴也；而凡寒凉泻火渗泄下行之品皆属降药，不独硝黄也。至于具体的配伍应用又在乎临证斟酌矣。赵绍琴论升降散升降散 僵蚕、蝉衣、片姜黄、大黄气机升降失常，当升者不能升，当降者不得降，则必郁，郁久则生热，是为郁热，故脏腑功能失调诸证多伴有郁热之象。赵氏于此等症推崇清代杨栗山所制升降散，以为调整升降之良剂。方由僵蚕、蝉衣、片姜黄、大黄四药组成。僵蚕味辛咸而性平，有轻浮上升，升阳清化之功，蚕以桑叶为食，又感风而殒，故能祛风泄热，轻疏升和，兼能解毒定惊；蝉衣辛咸寒入肝经，祛风清热，开郁疏表，升散透疹，亦以升发为用；姜黄辛苦而性温，行气活血，化瘀通络，辛能行气疏风，苦泄温通，为疏调气机兼活瘀滞之品；大黄苦寒攻泄，能荡涤肠胃，攻积导滞，推陈出新，兼入血分行瘀，是下行泄火清热，宣郁化瘀之良药。四药配伍，升降并用，寒温互参，共奏行气解郁，宣上导下，通利三焦，开达气机，活血行瘀之功，升清阳，降郁热，而复升降之常。临床用治肝胆郁热，三焦不畅，脾胃停滞，气机升降失常而见心急烦躁，夜寐梦多，低热不退，月经不调，或状若血虚阴伤诸症，莫不应手取效。治证虽多，功能其一，曰调整气机，复其升降而已矣。李昌源的胃痛论．升清降浊，以通为用：胃脘痛的发病机理常为脾胃纳运升降失常，气血瘀阻不畅，所谓“不通则痛”。胃为六腑之一，泻而不藏，以通降和畅为顺。通法可使气血调畅，纳运复常，则其痛自已。李氏把“胃宜通降”、“脾宜升运”、“脾升则健、胃降则和”作为指导临床治疗胃脘痛的理论依据，将胃脘痛分为气滞、血瘀与虚证三大类，采取以通为主的治法，主张理四气，即“疏肝气、升脾气、降胃气、宣肺气”，同时辨其虚实寒热，分别施治：寒凝者治以散寒行气，主以附子理中汤与良附丸合方；食积者以消积导滞，主以保和丸酌加鸡内金、砂仁；气滞者治以疏肝理气，主以柴胡疏肝散酌加佛手、香橼、郁金；血瘀者治以活血化瘀，主以膈下逐瘀汤酌加丹参、三七；阳气虚者治以温阳益气，主以黄芪建中汤酌加太子参。正如清·高士宗所说：“通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；上逆者使之下行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通……”。附：法升降浮沉气化用药论
中药基础知识——四气五味、升降浮沉、归经、配伍
服药时的饮食禁忌是指服药期间对某些食物的禁忌，又称食忌，俗称忌口。一般忌食生冷、辛热、油腻、腥膻、粘滑及有刺激性的食物，以免引起消化不良，胃肠刺激，或助热，助升散，以及敛邪等不良作用。具体病症具体应用。如胸痹患者，忌食肥肉、脂肪、动物内脏、烈性酒；肝阳上亢，忌食胡椒、辣椒、大蒜、酒等辛热助阳之品，脾胃虚弱者，忌食油炸、粘腻、寒冷固硬等不易消化之物；疮疡、皮肤病，忌食鱼、虾、蟹等腥膻发物和辛辣刺激之品等。
临症秘要（论升降出入）
1．升降者，里气与里气相回旋之道也”（清·周学海《读医随笔·升降出入论》）。
清·黄元御《四圣心源》卷四 “中气脾为己土，以太阴而主升，胃为戊土，以阳明而主降，升降之权，则在阴阳之交，是谓中气。胃主受盛，脾主消磨，中气旺则胃降而善纳，脾升而善磨，水谷腐熟，精气滋生，所以无病。脾升则肾肝亦升，故水木不郁，胃降则心肺亦降，金火不滞。火降则水不下寒，水升则火不上热。平人下温而上清者，以中气之善运也。 中气衰则升降窒，肾水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滞而气病。神病则惊怯而不宁，精病则遗泄而不秘，血病则凝瘀而不流，气病则痞塞而不宣。四维之病，悉因于中气。中气者，和济水火之机，升降金木之轴，道家谓之黄婆，婴儿姹女之交，非媒不得，其义精矣。医书不解，滋阴泻火，伐削中气，故病不皆死，而药不一生。盖足太阴脾以湿土主令，足阳明胃从燥金化气，是以阳明之燥不敌太阴之湿，及其病也，胃阳衰而脾阴旺，十人之中，湿居八九而不止也。胃主降浊，脾主升清，湿则中气不运，升降反作，清阳下陷，浊阴上逆，人之衰老病死，莫不由此，以故医家之药，首在中气。中气在二土之交，土生于火而火死于水，火盛则土燥，水盛则土湿，泻水补火，扶阳抑阴，使中气轮转，清浊复位，却病延年之法，莫妙于此矣。”（婴儿姹女：道家称铅为婴儿，水银为姹女，又分别含有阳、火、心与阴、水、肾之交。）
水谷入胃，消于脾阳。水之消化，较难于谷。缘脾土磨化。全赖于火，火为土母，火旺土燥，力能克水，脾阳蒸动，水谷精华，化为雾气，游溢而上，归于肺家，肺金清肃，雾气降洒，化而为水，如釜水沸腾，气蒸为雾也。气化之水．有精有粗，精者入于脏腑而为津液，粗者入于膀胱而为溲溺。溲溺通利，胃无停水，糟粕后传，是以便干。土者，四维之中气也。脾以阴土而含阳气，故脾阳左升则化肝木，胃以阳土而胎阴气，故胃阴右降则化肺金。金降于北，凉气化寒，是谓肾水，木升于南，温气化热，是谓心火。肺、肝、心、肾，四象攸分，实则脾胃之左右升降而变化者也。所以脾胃为升降之中枢。
心为君主，生命的主宰，肾是先天之本，生命之源，心不能受邪，受邪则危，肾不能受伐，受伐则殆。五行中心属火，肾属水，水火是阴阳的征兆，升降为阴阳运动的反映，所以升降运动以心肾为其根本。心与肾相交,为水火相济之象,肾中真气上升,心火不致于上炎.而心火下降，以温肾中真水。一升一降,一阴一阳也.2．出入者，里气与外气相交接之道也” （《读医随笔·升降出入论》）。少阳在半表半里之间，外为太阳，里为太阴，为出入之枢机。
三焦气化为气的生化之源：上焦气化化生宗气,与肺关系密切;中焦气化化生营卫之气,与脾胃关系密切;下焦气化化生元气,与肾的关系密切。三焦气化主司诸气化生,关乎脑髓与脑神;五脏通过三焦气化形成紧密联系;元气、营卫之气及宗气依赖三焦气化相互化生;上、中、下焦气化相济是诸气化生的关键。
肝属风木之脏，性升发冲和，不郁不亢；胆为中精之腑，性宣通泄，可升可降；肝主谋虑，胆司决断，表里相和，升降相宜，职能疏泄，运脾和胃，畅达气血，疏利三焦，情志和平。胆属少阳，少阳为枢，枢司开阖，人身之气血动则生阳，静则生阴，有开则能通于外，有阖则能应于内，无开则出废，无阖则入绝，枢机不利，则升降之机停，开阖之机废。肝胆相连，互为表里，胆气和降，有利于肝气的升发，不致化火灼肺，肝气升发，助胆之功能发挥。若胆气升降失调，可生诸多疾病。如肝升太过，肝火上炎，治则宜清降抑肝；阴亏不能潜阳，则阳腾于上，治宜滋阴潜阳；肝风内动，治宜镇肝熄风。肝升而不及，木郁气滞，治宜疏肝解郁，调其升降。六经辩证与卫气营血，三焦辩证实则异曲同工。法不离升降出入四字。外感辩证以寒热,表里四字出入,着眼出入.,内伤诸证,以虚实,寒热为主,重点升降.临证时以升降出入四字入手,可有效避免辩证的僵化.可法随证变,方由法出.千法万方,可出于临证实际,不必拘泥于书本.气机升降失常，“当升者不能升，当降者不能降，当变化者不能变化，此为传化失常，六郁之病见矣。”(朱丹溪)故治病宜兼治郁，治郁宜调升降，升降并用乃治郁用药之诀窍。郁久则生热，是为郁热，故脏腑功能失调诸证多伴有郁热之象。赵绍琴于此等症推崇清代杨栗山所制升降散，以为调整升降之良剂。方由僵蚕、蝉衣、片姜黄、大黄四药组成。僵蚕味辛咸而性平，有轻浮上升，升阳清化之功，蚕以桑叶为食，又感风而殒，故能祛风泄热，轻疏升和，兼能解毒定惊；蝉衣辛咸寒入肝经，祛风清热，开郁疏表，升散透疹，亦以升发为用；姜黄辛苦而性温，行气活血，化瘀通络，辛能行气疏风，苦泄温通，为疏调气机兼活瘀滞之品；大黄苦寒攻泄，能荡涤肠胃，攻积导滞，推陈出新，兼入血分行瘀，是下行泄火清热，宣郁化瘀之良药。四药配伍，升降并用，寒温互参，共奏行气解郁，宣上导下，通利三焦，开达气机，活血行瘀之功，升清阳，降郁热，而复升降之常。临床用治肝胆郁热，三焦不畅，脾胃停滞，气机升降失常而见心急烦躁，夜寐梦多，低热不退，月经不调，或状若血虚阴伤诸症，莫不应手取效。治证虽多，功能其一，曰调整气机，复其升降而已矣。升降者，治法之大机也。
昔贤妙用升降之例甚多，大抵治脾胃病总以调节升降为大法，仲景创多个泻心汤治痞证，尤其是半夏泻心汤为辛开苦降法之代表方剂，临床用其调治各种脾胃病，收效甚佳。仲景葛根芩连汤主治阳明热利，君葛根升浮以散火郁，合芩连苦寒以坚阴止利，可谓升降并用之祖方。补中益气用升柴大升阳气，若阴火上冲较重，东垣主张加黄柏、知母苦寒泻火，亦升降并用。治疗大便不通的通幽汤、济川煎，于通降群药中配入一味升麻，是以升助降，古人组方之妙如此。要之，病在下应知当升，病在上须晓宜降，欲降之必先升之，欲使升之必先降之，非纯升纯降之用，当使升中有降，降中有升，升降并用以复脏腑之常。此乃升降反佐之法。升降反佐法指在作用为升提的方剂中反佐降下药或在作用为降下的方剂中反佐升提药，升降相因，以促进方剂的治疗作用。“反佐”一词源自《内经·至真要大论》：“奇之不去则偶之，是谓重方，偶之不去则反佐以取之，所谓寒热温凉，反从其病也。”张仲景将反佐运用于临床，创制了许多经典方剂。历代医家对反佐的认识是一个逐渐深入的过程。张景岳认为反佐是一种变通治法，明确提出反佐是一种顺从病性以防止寒热格拒的配伍及用药方法，目的在于因势利导。清代医家石寿棠将反佐推广到升降、开合领域，其在《医源》中云：“用药治疗，开必少佐以合，合必少佐以开，升必少佐以降，降必少佐以升，或正佐以成辅助之功，或反佐向导之用，阴阳相须之道，有如此者。”可见升降反佐法是临床常用的变通治法。 临床常用的升药，凡味薄体轻辛散宣发之风药皆可用之，不独升柴也；而凡寒凉泻火渗泄下行之品皆属降药，不独硝黄也。至于具体的配伍应用又在乎临证斟酌矣。 附：升降出入论----清·周学海 六微旨论曰∶出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏。升降出入，无器不有，器散则分之，生化息矣。王氏释之曰∶凡窍横者，皆有出入去来之气；窍竖者，皆有阴阳升降之气往复于中。即如壁窗户牖，两面伺之，皆承来气冲击于人，是则出入气也。(西医谓∶人居室中，不可两面开窗，则人之中气，为往来之气所冲击不能支，即头空痛矣。)
又如阳升则井寒，阴升则水暖，以物投井，及叶坠空中，翩翩不疾，皆升气所碍也。虚管溉满，捻上悬之，水固不泄，为无升气而不能降也。空瓶小口，顿溉不入，为气不出而不能入也。可谓发挥尽致矣。刘河间曰∶皮肤之汗孔者，谓泄汗之孔窍也。一名气门，谓泄气之门户也。一名腠理，谓气液之隧道纹理也。一名鬼门，谓幽冥之门也。一名玄府，谓玄微之府也。然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于万物，悉皆有之，乃出入升降道路门户也。经曰∶升降出入，无器不有。故知人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、识，能为用者，皆由升降出入之通利也。有所闭塞，则不能用也。故目无所见，耳无所闻，鼻不闻香，舌不知味，筋痿、骨痹、爪退、齿腐、毛发堕落、皮肤不仁、肠胃不能渗泄者，悉由热气怫郁，玄府闭塞，而致津液、血脉、荣卫、清浊之气不能升降出入故也。各随怫郁微甚，而为病之大小焉。 李东垣曰∶圣人治病，必本四时升降浮沉之理，权变之宜，必先岁气，无伐天和。经谓∶升降浮沉则顺之，寒热温凉则逆之。仲景谓阳盛阴虚，下之则愈，汗之则死；阴盛阳虚，汗之则愈，下之则死。大抵圣人立法，且如升阳或散发之剂，是助春夏之阳气令其上升，乃泻秋冬收藏殒杀寒凉之气。此升降浮沉之至理也。天地之气，以升降浮沉，乃生四时。如治病，不可逆之。故顺天者昌，逆天者亡。夫人之身，亦有四时天地之气，不可只认在外，人亦体同天地也。《吴医汇讲》引蒋星墀说曰∶《伤寒论》所谓传经，即是出入精义。盖正气出入，由厥阴而少阴、太阴，而少阳、阳明、太阳，循环往复。六淫之邪，则从太阳，入一步，反归一步，至厥阴而极。此邪气进而正气退行，不复与外气相通，故开、阖、枢三者，最为要旨。(见《素问·阴阳离合论》、《灵枢·根结篇》中。)分言之，为出入，为升降；合言之，总不外乎一气而已矣。观东垣《脾胃论》浮沉补泻图，以卯酉为道路，而归重于苍天之气。考其所订诸方，用升、柴、苓、泽等法，实即发源于长沙论中葛根、柴胡、五苓之意，引而伸之，所谓升之九天之上，降之九地之下。虽内伤、外感殊科，而于气之升降出入，则无以异耳! 吴鞠通《温病条辨》有曰∶风之体不一，而风之用亦殊。春风自下而上，夏风横行空中，秋风自上而下，冬风刮地而行。其方位也，则有四正、四隅，此方位之合于四时八节也。诸家之论，阐发无余蕴矣。升降出入者，天地之体用，万物之橐，百病之纲领，生死之枢机也。兹更举天地之气、人身之气，与夫脉象、病机、治宜，一一而条析之。四时之气，春生、夏长、秋收、冬藏。其行也。如轮之转旋，至圆者也。如春气自下而上，直行者，是冬气横敛已极，坚不可解，若径从横散，则与冬气骤逆矣。气不可逆也，故先从直行以活其机，而后继以夏之横散也。夏气疏散已极，若径从横敛，又与夏气骤逆矣。转旋之机不可骤也，故先以秋之直降，而后继以冬之横敛也。所以然者，各以其横行、直行之极也。直行极，则不可以径从直升、直降，而必先有横行开阖之气以疏之；横行极，则不可以径从横散、横敛，而必先有直行浮沉之气以达之。若直行未极，则升者未尝不可以直降，降者未尝不可以直升；横行未极，则散者未尝不可以横敛，敛者未尝不可以横散。即如春日未尝无秋风，而春之后，决不可继以秋也；夏日未尝无冬风，而夏之后，决不可继以冬也。此天地四时斡旋之机妙也。人身肌肉筋骨，各有横直腠理，为气所出入升降之道。升降者，里气与里气相回旋之道也；出入者，里气与外气相交接之道也。里气者，身气也；外气者，空气也。鼻息一呼，而周身八万四千毛孔，皆为之一张；一吸，而周身八万四千毛孔，皆为之一翕。出入如此，升降亦然，无一瞬或停者也。 《内经》曰∶阳在外，阴之使也；阴在内，阳之守也。又曰∶阳气者，卫外而为固也；阴气者，藏精而起亟也。此出入之机也。又曰∶天地之精气，其大数常出三而入一，故谷不入，半日则气衰，一日则气少矣。此出入之数也。《推求师意》曰∶在肝则温化，其气升；在心则热化，其气浮；在脾则冲和之化，其气备；在肺则凉化，其气降；在肾则寒化，其气藏。 《内经》曰∶浊气在上，则生胀；清气在下，则生飧泄。又曰∶夏暑汗不出，秋成风疟。冬不藏精，春必病温。此升降出入之常变也。内而脏腑，外而肌肉，纵横往来，并行不悖，如水之流，逝者自逝，而波浪之起伏自起伏也。其合四时也，春则上升者强，而下镇者微矣；夏则外舒者盛，而内守者微矣；秋则下抑，而上鼓者微矣；冬则内敛，而外发者微矣。此其常也。逆冬气，则奉生者少矣；逆春气，则奉长者少矣；逆夏气，则奉收者少矣；逆秋气，则奉藏者少矣。太过不及，皆为逆也，此其变也。故圣人必顺四时，以调其神气也。其在脉象，则有三部九候。三部者，寸关尺也，以候形段之上下，以直言之也。九候者，浮中沉也，以候形层之表里，以横言之也。病在上则见于寸，在下则见于尺；病在里则见于沉，在表则见于浮；里寒外热，则沉紧浮缓；里热外寒，则沉缓浮紧。上虚下实，则寸小尺大；上实下虚，则寸强尺弱。此脉象之大略也。其在病机，则内伤之病，多病于升降，以升降主里也；外感之病，多病于出入，以出入主外也。伤寒分六经，以表里言；温病分三焦，以高下言，温病从里发故也。升降之病极，则亦累及出入矣；出入之病极，则亦累及升降矣。故饮食之伤，亦发寒热；风寒之感，亦形喘喝。此病机之大略也。至于治法，则必明于天地四时之气，旋转之机，至圆之用，而后可应于无穷。气之亢于上者，抑而降之；陷于下者，升而举之；散于外者，敛而固之；结于内者，疏而散之。对证施治，岂不显然而易见者乎?然此以治病之轻且浅者可耳!若深重者，则不可以径行，而必有待于致曲。夫所谓曲者，何也?气亢于上，不可径抑也，审其有余不足∶有余耶，先疏而散之，后清而降之；不足耶，行敛而固之，后重而镇之。气陷于下，不可径举也，审其有余不足∶有余耶，先疏而散之，后开而提之；不足耶，先敛而固之，后兜而托之。气郁于内，不可径散也，审其有余不足∶有余者，攻其实而汗自通，故承气可先于桂枝；不足者，升其阳而表自退，故益气有借于升、柴。气散于外，不可径敛也，审其有余不足∶有余者，自汗由于肠胃之实，下其实而阳气内收；不足者，表虚由于脾肺之亏，宣其阳而卫气外固。此皆治法之要妙也。苟不达此，而直升、直降、直敛、直散，鲜不偾事矣!尝忆先哲有言∶胸腹痞胀，昧者以槟榔、枳、朴攻之，及其气下陷，泄利不止，复以参、、升、柴举之，于是气上下脱而死矣。此直升、直降之祸也。况升降出入，交相为用者也，用之不可太过。当升而过于升，不但下气虚，而里气亦不固，气喘者将有汗脱之虞矣；当降而过于降，不但上气陷，而表气亦不充，下利者每有恶寒之证矣；当敛而过于敛，不但里气郁，而下气亦不能上朝；当散而过于散，不但表气疏，而上气亦不能下济矣。故医者之于天人之气也，必明于体，尤必明于用；必明于常，尤必明于变。物性亦然。寒热燥湿，其体性也；升降敛散，其功用也。升、柴、参、，气之直升者也；硝、黄、枳、朴，气之直降者也；五味、山萸、金樱、覆盆，气之内敛者也；麻黄、桂枝、荆芥、防风，气之外散者也。此其体也。而用之在人，此其常也。而善用之，则变化可应于不穷；不善用之，则变患每生于不测。王汉皋论温病大便秘，右寸洪实，而胸滞闷者，宜枳、朴、菔子横解之，苏子、桔梗、半夏、槟榔竖解之。其言横解、竖解是矣，其所指诸药，则未是也。即东垣诸方，惯用升、柴、枳、朴，亦未免直撞之弊。若洁古枳术丸，以荷叶烧饭为丸，则有欲直先横之妙矣。吁!医岂易言者乎? 又尝论之，气之开阖，必有其枢。无升降则无以为出入，无出入则无以为升降，升降出入，互为其枢者也。故人之病风寒喘咳者，以毛窍束于风寒，出入之经隧不利，而升降亦迫矣。病尸厥卒死者，以升降之大气不转，而出入亦微矣。生气通天曰∶大怒则血菀于上，使人薄厥。调经曰∶血气并走于上，则为大厥。扁鹊曰∶阳脉下坠，阴脉上争，会气闭而不通，阴上而阳内行，下内鼓而不起，上外绝而不为使；上有绝阳之络，下有破阴之纽，破阴、绝阳之色已废，脉乱，故形静如死状。凡人出入之气，本微于升降，升降既息，出入更微矣。故扁鹊谓∶当闻其耳鸣而鼻张，循其两股以至于阴，当尚温也。此所谓出入更微者也。又尝着《左右阴阳论》、《劳痹证治论》，文义浅陋，而与此相发。其《论左右阴阳》曰∶朱丹溪谓脾具坤静之体，而有干健之运，故能使心、肺之阳降，肝、肾之阴升，而成地天交之泰矣。近世黄元御着书，专主左升右降立说，以为心、肺阳也，随胃气而右降，降则化为阴；肝、肾阴也，随脾气而左升，升则化为阳。故戊己二土中气，四气之枢纽，百病之权衡，生死之门户，养生之道，治病之法，俱不可不谨于此。其书八种，直将《素问》、《灵枢》、《伤寒》、《金匮》、《本草》五大部圣经，俱笼入左升右降四字之中。盖自以为独开生面，得《内经》左右阴阳道路之奥旨矣。窃思《内经》之论阴阳也，不只言升降，而必言出入。升降直而出入横，气不能有升降而无出入，出入废则升降亦必息矣。只论升降，不论出入，是已得一而遗一，况必以升降分属左右，则尤难通之义也。左右俱有阴阳，俱有升降。尝推求西医所论人身脉络功用，与夫气血之流行，合之《内经》大旨，荣行脉中，卫行脉外。荣气是随六阴、六阳之经循环往来，终而复始，即以经脉之升降为升降也。卫气不拘于经，行于手足六阳之部分则上升，行于手足六阴之部分则下降，是表升而里降也。《内经》以左右为阴阳之道路，未尝以左即升、右即降也。其义如寸口候阴，主中；人迎候阳，主外。举其大概而已。脉法又以左尺主膀胱、前阴；右尺主大肠、后阴。其于《内经》背阳腹阴，将何以合之?故确求升降之道路，只当分表里，而无分于左右也。或曰∶人之患半身不遂者，何也?曰∶半身不遂，是横病，不是直病。何以言之?人身腠理毛窍，在左边者，俱左外向；在右边者。俱右外向，前自鼻柱，后自脊骨，截然中分。故人侧卧，汗出显有界畔者，因侧卧，则向上半边毛窍热气上蒸，向下半边毛窍热气不能下蒸也。《内经》曰∶汗出偏沮，使人偏枯。故偏枯者，横气不能左右相通也；下痿者，直气不能上下相济也。左有左之升降，右有右之升降；上有上之升降，下有下之升降；上下左右，又合为一大升降者也。是故先天八卦，坎离分东西。此左阳右阴之义也；后天八卦，坎离分南北，此表升里降之义也。即如人身，热气蒸腾，只是向上，其表升可知也；水谷入胃，糟粕下传，此必有气以行之，其里降可知也。经必以左右分阴阳者，日月升于东，降于西，人为日月所照，气亦随之而转旋。表之升也，动于左而右随之；里之降也，动于右而左随之。左则表升之力强，右则里降之力强耳!经谓∶人左手足不及右强，右耳目不及左聪明者，亦此意也。其《论劳痹证治》曰∶痹者，闭也。其病有二∶有虚劳之痹；有积聚、痈疽、麻木、疼痛之痹。其积聚、痈疽、麻木、疼痛之痹，有在经络者，有在脏腑者，前人论之详矣。《内经》、《中藏经》诸篇，可熟读也。至于虚劳之痹，即俗所谓干血劳者。人身外而经络，内而脏腑，其气不外五行。自上而下直分之，有直五行，即直五层，一肺、二心、三脾、四肝、五肾也；自外而内横分之，有横五行，即横五层，亦一肺、二心、三脾、四肝、五肾也。《内经》升降息则气立孤危，言直也；出入废则神机化灭，言横也。脉法∶左寸心、关肝、尺肾，右寸肺、关脾、尺命，亦言直也；三菽肺，六菽心，九菽脾，十二菽肝，按之至骨肾，亦言横也。升降出入，虽分横直，统归于阴阳之嘘吸而已。人病虚劳，直气不能布于周身。若阴气先伤，则吸力先微，内不能至肾，至肝而还，而有骨痿之事矣；若阳气先伤，则呼力先微，外不能至肺，至心而还，而有皮聚毛悴之事矣。所谓肝肾心肺者，谓分野之表里浅深也。如是则脉行十六丈二尺为一周者，其数有不盈矣；不盈则升降出入之期促，故脉数也。《难经》论损至之脉曰∶一呼三至，至一呼六至，此至之脉也；一呼一至，至四呼一至，此损之脉也。至脉从下上，损脉从上下。损脉之为病，始于皮聚毛落，而极于骨痿不能起于床；反此者至之为病也。从下上者，皮聚而毛落者死；从上下者，骨痿不能起于床者死∶穷之于其极也。卢子由曰∶脉来之损至，即脉至之疾徐，至固不离乎至，损岂独外于至乎?是盖疑虚损之脉，必数而无迟也。扁鹊亦曰；一呼脉四至以上，谓痹者脱脉气，谓失十六丈二尺一周之常经也。然虚损脉迟者甚多，但其情不同。脉数者，血液先败，塞其气道，气悍而不通，故短促也；脉迟者，血液未败，而真气之力不能劲达，如人行路遥，力倦而欲息也。是其病始于气，而未坏有形之血液，故易治，补其气而血自生也；气不能周，反见脉数者，是血坏而气无所归，故难治，补其气而血愈壅也。是故初病即见脉数者，是因痹致虚，血病累气，故曰从下损上，即由里而表也；先脉迟而渐见脉数者，是因虚致痹，气病累血，故曰从上损下，即由表而里也。至于气不能至肾至肺，非全无气也，正气为邪气所据，不能应期而至耳!若全无气，则一脏气绝，五脏俱无以自存矣。此劳痹之大义也。积聚、痈疽、麻木、疼痛之痹，在经络之中，只是两头有气，中间隔塞，其本未伤，疏之而即复矣。譬如一管之中，有物结之，去其结而气自行矣。此实痹之大义也。实痹之治无论矣。劳痹之治，《难经》有曰∶损其肺者，益其气；损其心者，调其荣卫；损其脾者，调其饮食，适其寒温；损其肝者，缓其中；损其肾者，益其精。此皆以虚言之也。而劳痹之为病，往往虚实夹杂。仲景治血痹风气百疾，有薯蓣丸，是补其虚也；有大黄虫丸，是攻其实也。更有外邪久结，证同虚损，如徐灵胎所谓风寒不醒成劳病者。近日凡病咳嗽，辄称肺热，桑叶、麦冬，摇笔即来。生地、知母，满纸俱是。于是阳气日衰，风寒与水饮合力盘踞膻中，渐致夜不伏枕，涎中带红，头面肿，呼吸喘促，饮食呕逆，大便溏泄，而危矣。故今之病五苓、青龙证者，无不逼入劳损，覆辙相寻，至死不悟。张景岳曰∶外感之邪未除，而留伏于经络；饮食之滞不消，而积聚于脏腑。或郁结逆气，有不可散；或顽痰瘀血，有所留藏，病久致羸，似形不足，不知病本未除，还当治本。若误用补，必益其病矣。医能明此，其寡过矣乎!大抵治病必先求邪气之来路，而后能开邪气之去路。病在升降，举之、抑之；病在出入，疏之、固之。或病在升降而斡旋于出入，或病在出入而斡旋于升降。气之上逆，下不纳也；气之下陷，上不宣也；气之内结，外不疏也；气之外泄，内不谐也。故赵晴初曰∶人身内外作两层，上下作两截，而内外上下，每如呼吸而动相牵引。譬如攻下而利，是泄其在内之下截，而上截之气即陷，内上即空，其外层之表气连邪内入，此结胸之根也。譬如发表而汗，是疏其在外之上截，而在内之气跟出，内上即空，其内下之阴气上塞，此痞闷之根也。故在上禁过汗，在内慎攻下，此阴阳盈虚消长之理也。抑吾尤有默会之旨，不欲为外人道，而不得不道也。 《内经》以升降出入关于生长壮老己者，何也?本草称日能松物，以絮久曝日中，则松矣，是日有提摄之力也。凡物皆向日，不独葵、藿也。非物有知，日有摄力也。人在日下，其气亦为日所提摄矣。物置地上，久则下陷，以地心有吸力也。人在地上，其气亦为地所吸引矣。至于气之往来于空中，更无一息之或间。庄子曰∶人在风中。仲景曰∶人因风气而生长。人为风所鼓荡，其气之出入不待言矣。人之初生，合父精母血而成形。其体象地，各有自具之吸力。其力多藏于五脏及骨髓之中，故气能自固于体中而不散也。及其生也，则上为日所摄，下为地所吸，中为风所鼓荡，而日长日壮矣。及其衰也，摄之久而气渐上脱矣，吸之久而气渐下脱矣，鼓荡之久而气渐外散矣，故为老为已也。大抵三气之中，惟地之吸力最强，故人死则体重，以本体不能自主，全为地所吸也。又人死，其尸不可见日，恐复为日气所提摄而尸走也。生人不可与尸骑牛临面，生人身有吸力，恐尸中游气未尽，二气相感而相吸，而亦有尸走之事也。是说也，前人未言，得毋骇俗乎?夫人劳则气动，而心劳则五脏之吸力皆疏，故气易散，而易老易已也。人静则气固而心静，则五脏之吸力尤固，故气常完而多寿难老也。然则明于斯义，是亦养生之助也，而又何骇乎?痹论曰∶阴气者，静则神藏，躁则消亡。生气通天曰∶阳气者，静则养神，柔则养筋。大惑论曰∶心劳则魂魄散，志意乱。故经脉别论叙五脏喘汗之事，而申其戒曰∶四时之病，常起于过用也。故曰∶无形无患，与道协议，惟真人也。 ( 注：在中医学发展史中有六经辨证、卫气营血辨证和三焦辨证，晚清医家周学海继承前人的学术思想，并结合自己的临床实践，提出了新的辨证体系——升降出入辨证。在他的代表作《读医随笔》中，他分别从病机、证候类型、治疗宗旨以及升降出入产生障碍的原因等方面阐述了升降出入辨证理论体系的形成，对中医理论和临床有着重大的意义。)