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撰文 | 医学界会议记录组
由中华医学界神经病学分会指导、医学界举办的“心领神荟——2022年神经病学年度盘点”已经圆满结束，各路大咖共同盘点2022最新研究进展，首都医科大学附属北京天坛医院鞠奕教授在会上报告了《头晕/眩晕：回眸2022》，从以下7个方面向我们介绍了2022年在头晕/眩晕领域诊断标准和治疗的新进展，一起来学习吧！
1.前庭医学的概念和课程培训
Bárány协会是一个国际性的跨学科协会，旨在促进参与前庭研究的科学家和临床医生之间的联系，同时还支持耳神经学研究、教育和技术推广，并帮助建立关于定义神经学领域的综合征、疾病、诊断程序和治疗的循证共识和标准化。
2022年Bárány协会发表文件[1]提出前庭医学的概念及前庭医学课程框架。
前庭医学（Vestibular Medicine）的概念
对前庭症状的潜在病因 进行广泛探讨； 包括从内耳到脑干、小脑和幕上脑网络，及这些结构之外的多种疾病引起的眩晕、头晕和不稳等非特异性症状。
范围
注意：前庭医学的范畴超越了传统的内耳、脑干或小脑疾病的狭小视角。
Bárány协会前庭医学课程培训（BS-VestMed-Cur）
VestMed 包括所有可能参与诊断和治疗前庭疾病患者并寻求发展其专业知识的专业人员。 课程内容包括前庭解剖、前庭生理、前庭综合征、病史询问、床旁查体、听力检查、治疗、专业态度。 知识掌握目标为了解所有前庭相关专业知识，专业程度按照其课程掌握的熟练程度来定义。 专业医师能处理所有类型的前庭综合征患者（如耳鼻喉、神经科、听力前庭、治疗师），需掌握基础前庭课程以上的所有课程。
2.急性前庭综合征
眩晕和眼动的多模态深度学习
2022年发表的一篇论文 [2] 介绍了深度学习对急性前庭综合征诊断中起到的作用，有利于区分出急性前庭综合征（急性眩晕）是中枢性的还是外周性的。
急性前庭综合征的检查方法——眼震算法及人工智能
能够提高急性前庭综合征中枢及周围病变的敏感性及特异性
注意：当前人工智能（AI）在急性眩晕领域还在起步阶段，存在着如何将眼球运动的时间数据从将噪声源转换为高信噪比的数据格式等问题，但它的发展对眩晕的发展至关重要。
急性前庭综合征的药物治疗
评价抗组胺类药物及苯二氮卓类药物对急性前庭综合征的有效性有了新进展，2022年一篇综述和meta分析[3]中指出：
■ 中等证据提示抗组胺类药物较苯二氮卓类药物更能改善2小时眩晕。
■ 现有证据不支持苯二氮卓类药物改善急性前庭综合征任何预后。
■ 其它证据显示，每天使用抗组胺类药物并不能让急性前庭综合征患者获益。
急性单侧前庭病变/前庭神经炎的诊断标准
2022年Bárány协会发表了急性单侧前庭病变/前庭神经炎的诊断标准[4]，2021年国内头晕眩晕领域的专家制定了前庭神经炎的多学科专家共识。 二者总体思路是相近的，但国内共识并未按时间为轴进行分类，而Bárány协会对急性单侧前庭病，急性进行性单侧前庭病、很可能的急性单侧前庭病进行了清晰的定义。 即急性单侧前庭病发作时间持续24小时； 急性进行性单侧前庭病就诊时发作时间＞3h，不足24h； 很可能的急性单侧前庭病床旁检查无明确VOR功能下降证据。
诊断思路：急性或亚急性持续性眩晕或非旋转性头晕，伴中至重度活动受限，症状超过24h；自发性前庭周围性眼震；有与自发眼震快相方向相反的明确证据的VOR功能下降
无急性中枢神经症状或急性耳部症状，如听力丧失或耳鸣，或其它耳部症状，如耳痛；无急性中枢神经缺损体征如中枢性眼动异常或中枢前庭体征，无眼倾斜、凝视诱发性眼震和急性听力体征；其它疾病不能解释。
3.发作性前庭综合征
前庭性偏头痛的诊断标准
通过对前庭性偏头痛诊断标准更新2021（2022年1月发表）[5]和2012年Bárány协会前庭性偏头痛诊断标准的对比可知： 更新后文件中的诊断标准的实质性内容没有变化，只是表述方式发生了显著变化，更加便于理解并临床应用。 梳理如下：
■ 增加了最新的研究进展和成功，提出了未来需研究确定的议题。
■ VM与其他疾病关联：VM与偏头痛先兆、脑干先兆性偏头痛（既往也称基底型偏头痛）、儿童良性阵发性眩晕/儿童VM等。
■ 在未来的分类版本中，可能会包括VM与梅尼埃病重叠综合征这一类型。
■ 前庭功能评价：前庭结果如何解读，如何获得发作期/发作间期的客观诊断证据及诊断标志物。
■ 鉴别诊断：BPPV,TIAs，椎动脉夹层，前庭阵发症及精神性头晕。
■ 慢性前庭性偏头痛的诊断：区分慢性VM，运动不耐受、共病PPPD具有较大挑战性，慢性VM可能会在今后修订版分类中成为大家认可的一种类型。
BPPV新诊断方法——Minimum Stimulus Strategy（MSS）[6]
■ MSS可在直立条件下诊断BPPV，极大程度减轻患者不舒适感。
复发性BPPV新治疗方法——维生素D补充[7]
■ 维持血清维生素D水平可使BPPV复发的风险降低63%。
■ 补充维生素D有利于BPPV的二级预防。
■ BPPV频繁发作的患者应考虑补充维生素D，尤其是当血清维生素D低于正常时。
梅尼埃病的发病机制和病因
梅尼埃病的发病机制和病因研究在耳鼻喉科领域已经持续了近100年。 2022年的一篇综述[8]从有文献发表开始到2021年3月的研究期间，在Embase、Ovid、PubMed找到了共4602篇文献，其中444篇符合纳入标准，分析后得出结论：
■ 梅尼埃病是一种多因素疾病，可能将伴随患者终身并导致生活质量下降。
■ 最常见病因：结构功能障碍、免疫损伤和遗传易感性。
■ 自身炎症过程和前庭偏头痛与梅尼埃病的关联，但是研究之间的巨大异质性。
■ 未来有必要对内淋巴积水的可靠生物标志物和实时成像进行研究，以加深对疾病的理解、改善治疗。
梅尼埃病基于纳米技术的诊断和治疗的新方法[9]
4.慢性前庭综合征
双侧前庭病诊断标准——转椅试验诊断标准 勘误
Bárány协会对2017年发表 的双侧前庭病诊断标准进行了勘误，原“正弦摆动转椅试验（0.1Hz，Vmax=50°/s）水平增益<0.1，相位超前>68°(连续时间<5s）”修改为“ 正弦摆动转椅试验（0.1Hz，Vmax=50°/s）水平增益≤0.1，相位超前≥15°(连续时间≤6s） ”[10]
该研究为横断面研究，共707例年龄≥60岁、收入三级医院住院的慢性头晕/眩晕患者，其中PVP患者32人（4.5%），进行了详细的神经学、眼科学和实验室前庭听觉检查等。
32例PVP患者，18例（56.3%）表现≥2种步态相关的合并症；32例PVP患者中只有1人（3.1%），即707例慢性头晕/眩晕患者中0.14%出现“孤立”PVP。不同亚组的总DHI评分分布，发现功能性头晕/眩晕的平均DHI值最高（52.2±19.5）；其次是单侧前庭病（48.1±21.0）；心源性性眩晕的平均DHI值最低（30.1±1.97）。
本队列研究中，没有步态相关多因素异常的孤立性PVP是罕见的，老年人头晕通常可以由另一种主要的前庭、神经、心脏或精神疾病来解释，PVP通常伴随其他感觉运动功能下降。
5.血管性头晕/眩晕
血管性眩晕/头晕的诊断标准和分类[13]
血管性眩晕/头晕诊断的价值和意义
■ 与血管性眩晕/头晕患者的早期（<48h）成像相比，针对中枢前庭和眼动体征，尤其是HINTS和姿势稳定性评估的系统检查可提供更准确的诊断信息。
■ vHIT和VOG可能有助于提高诊断的准确性。
■ 进一步确定血管性眩晕/头晕的潜在病因，对于指导急性期治疗和卒中二级预防的治疗方案至关重要。
6.颈性头晕
颈性头晕是在临床上一直备受争议的题目，2022年Bárány协会发表了对颈性头晕的立场[13]。
Bárány协会关于颈性头晕的立场
■ 偏头痛，包括前庭性偏头痛，是目前颈部疼痛和前庭联合症状合并的最常见原因。
■ 头部运动会加重几乎所有前庭疾病的症状，前庭疾病患者颈部肌肉张力增加常见，可能与头部运动减少有因果关系。
■ 颈部疼痛可能促进血管迷走神经、心脏抑制反射，从而通过颈-前庭机制引起短暂的定向障碍和/或失衡。
■ 还有一些尚未探索的理论机制，缺乏高质量的临床研究。
■ 鉴于目前数据，目前无法推荐任何颈性头晕的具体诊断标准，也无法推荐任何具体的治疗方法。
注意：这个当前的立场可能会随着新研究证据的出现而变化。
颈性头晕的概念
颈性头晕的推荐术语—— Cervical Dizziness
不建议使用颈源性头晕Cervicogenic Dizziness
颈性头晕的排除标准
1. 没有颈部疼痛或不适
2. 头晕是自发发生的（即头部或颈部没有运动也可能发生头晕），或头晕完全是位置性的（即当头部相对于重力的方向发生变化时）
Bárány协会关于颈性头晕Cervical Dizziness——未来临床研究的思考
■ 纳入标准：颈部疼痛和头晕可能是先决条件，颈部运动同时会持续加剧颈部疼痛和头晕；开发某些设备测量异常的本体感觉以评估本体感觉；追求高特异性。
■ 排除标准：药物服用史：阿片类药物、β受体阻滞剂和钙通道拮抗剂；头部和颈部创伤患者；心脏相关疾病：传导阻滞相关疾病，如病态窦房结综合征；BPPV患者、任何形式的偏头痛患者，以及通过系统评估，任何具有实验室测量的外周或中枢前庭功能障碍证据的患者。
7.前庭康复
前庭康复训练——早期康复改善预后
2022年很多的研究表明： 针对于早期的前庭康复训练能够改善疾病的预后，包括BPPV，急性单侧性前庭病/前庭神经炎，双侧前庭病，持续性姿势-感知性头晕（PPPD），前庭性偏头痛。 基于康复治疗师及自我康复训练的比较发现，每周2次康复师指导结合自我康复训练 效果更佳。
前庭康复——周围前庭功能低下前庭康复临床指南更新[15]
写在最后
最后，鞠奕教授借用Bárány协会关于前庭医学的阐述：
■ 前庭医学的范畴超越了传统内耳、脑干或小脑疾病的狭隘视角。
■ 前庭医学无意发展成为一个独立的临床专业。
■ 是专科医师和非医师健康专业额外的能力。
■ 精通前庭医学需要一套核心知识、技能和专业态度。
■ 多学科合作是当前及未来前庭医学顺利实践的关键。
专家简介
鞠奕教授
主任医师、教授、博士生导师
首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心/血管神经病学科副主任，首都医科大学眩晕临床诊疗与研究中心副主任
中国卒中学会卒中与眩晕分会副主任委员及秘书长、中国研究型医院学会眩晕医学专业委员会副主任委员、中国中西医结合学会眩晕专业委员会副主任委员，及其他一些专业学会常委，中国卒中学会和北京市脑血管病防治协会理事等社会任职
长期从事临床与科研工作二十多年，尤其关注后循环缺血、青年卒中和少见原因复杂脑血管病的诊疗。2002年起开展神经内科眼震电图检查及头晕/眩晕疾病的临床与科研工作，在头晕/眩晕、头痛及相关情绪情感障碍诊疗方面有丰富的临床经验
近5年主持国家级课题2项，省部级及市级课题3项，参与国家级及省部级课题多项，发表中英文论文80余篇，担任多个学术期刊编委及审稿人，参与翻译和编写书籍多
参考文献：
[1] van de Berg R, Murdin L, Whitney SL, Holmberg J, Bisdorff A. Curriculum for Vestibular Medicine (VestMed) proposed by the Bárány Society. J Vestib Res. 2022;32(2):89-98. doi: 10.3233/VES-210095. PMID: 34864706; PMCID: PMC9249285.
[3] Hunter BR, Wang AZ, Bucca AW, Musey PI Jr, Strachan CC, Roumpf SK, Propst SL, Croft A, Menard LM, Kirschner JM. Efficacy of Benzodiazepines or Antihistamines for Patients With Acute Vertigo: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Neurol. 2022 Sep 1;79(9):846-855. doi: 10.1001/jamaneurol.2022.1858. PMID: 35849408; PMCID: PMC9295021.
[4] Strupp M, Bisdorff A, Furman J, Hornibrook J, Jahn K, Maire R, Newman-Toker D, Magnusson M. Acute unilateral vestibulopathy/vestibular neuritis: Diagnostic criteria. J Vestib Res. 2022;32(5):389-406. doi: 10.3233/VES-220201. PMID: 35723133; PMCID: PMC9661346.
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[10] Strupp M, Kim JS, Murofushi T, Straumann D, Jen JC, Rosengren SM, Della Santina CC, Kingma H. Erratum to: Bilateral vestibulopathy: Diagnostic criteria Consensus document of the Classification Committee of the Bárány Society. J Vestib Res. 2022 Oct 28. doi: 10.3233/VES-229002. Epub ahead of print. Erratum for: J Vestib Res. 2017;27(4):177-189. PMID: 36336950.
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[14] Seemungal BM, Agrawal Y, Bisdorff A, Bronstein A, Cullen KE, Goadsby PJ, Lempert T, Kothari S, Lim PB, Magnusson M, Marcus HJ, Strupp M, Whitney SL. The Bárány Society position on 'Cervical Dizziness'. J Vestib Res. 2022;32(6):487-499. doi: 10.3233/VES-220202. PMID: 36404562; PMCID: PMC9837683.
[15] Hall CD, Herdman SJ, Whitney SL, Anson ER, Carender WJ, Hoppes CW, Cass SP, Christy JB, Cohen HS, Fife TD, Furman JM, Shepard NT, Clendaniel RA, Dishman JD, Goebel JA, Meldrum D, Ryan C, Wallace RL, Woodward NJ. Vestibular Rehabilitation for Peripheral Vestibular Hypofunction: An Updated Clinical Practice Guideline From the Academy of Neurologic Physical Therapy of the American Physical Therapy Association. J Neurol Phys Ther. 2022 Apr 1;46(2):118-177. doi: 10.1097/NPT.0000000000000382. PMID: 34864777; PMCID: PMC8920012.
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本文审核丨鞠奕教授 首都医科大学附属北京天坛医院 责任编辑丨陆离先生
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