经常有乳腺癌患者拿到病理报告后满脸疑惑，急的团团转：“我这个病理分期是早期还是晚期，是好还是不好？我还能活多久？”今天，我们就来扒一扒什么是TNM分期，如何根据TNM分期明确乳腺癌肿瘤分期和初步判断预后。
乳腺癌分期标准
肿瘤分期大多基于以下四个主要因素1：1）原发肿瘤的位置；2）肿瘤大小和肿瘤范围；3）淋巴结受累（无论癌症是否已扩散到附近的淋巴结）；4）是否存在远处转移（无论癌症是否已扩散到身体的远处区域）。
表1 肿瘤T分期
表2 区域淋巴结（N）分期（临床分期和病理分期）
表3 肿瘤M分期
乳腺癌分期的不同类型
乳腺癌TNM分期类型包括临床TNM分期（cTNM）、病理TNM分期（pTNM）、TNM再分期（yTNM）和复发TNM分期（rTNM）（表4）。其中，临床分期、病理分期和新辅助治疗后再分期是乳腺癌患者最常用的分期系统。临床分期是指手术之前用任何可用手段做出的分期，病理分期是手术后利用病理结果进行分期，再分期则是在部分或所有治疗完成后进行的分期。
所有的乳腺癌患者都会有临床分期，可通过体检、活检或影像学检查获取分期结果，可用于帮助制定治疗策略。适合手术的患者在术后需进行病理分期，而不适合手术的患者则只有临床分期结果。乳腺癌新辅助治疗的应用和治疗后肿瘤缓解程度均影响患者的预后，因此也相应产生了新辅助治疗后病理分期（ypTNM），这种分期与术前的临床分期（cTNM）是两个不同而并存的分期系统。治疗前的临床肿瘤大小应根据临床或影像学所见来决定;而治疗后的TNM应根据临床、影像学（ycTNM）或病理所见（ypTNM）来综合决定4。在第8版AJCC分期系统中，病理T分期（ypT）评估指治疗后肿瘤最大残留病灶，最大径不包含治疗后形成的纤维组织或坏死成分。如果治疗后肿瘤呈多灶性，则多灶残余肿瘤以英文字母（m）标识。病理报告应加入新辅助治疗后残留肿瘤大小的描述，作为ypT的分期基础，并尽可能记录治疗前的cT分期。病理N分期（ypN）指淋巴结残余肿瘤的最大病灶，治疗后形成的纤维组织和坏死成分也不计入ypN分期。病理完全缓解（pCR）是指病理学肿瘤完全消失，乳腺和淋巴结病理学检测发现任何浸润癌均不属于pCR。如果新辅助治疗前患者分期为M1，不论肿瘤治疗产生如何反应（即使达到pCR），治疗后仍然还是M1期2。
表4 乳腺癌TNM分期的常见类型
乳腺癌分期的判定
乳腺癌TNM分期由T分期、N分期和M分期共同决定。一般来说，分期越晚表明乳腺癌恶性程度越高，预后效果越差。早期乳腺癌大多可治愈，5年总生存率可达100%；局部晚期乳腺癌患者的5年生存率为90.4%，而远处转移患者的5年生存率仅34%5。通常情况下，0~II期乳腺癌为早期乳腺癌，III期（包括IIIA、IIIB和IIIC期）为局部晚期乳腺癌，IV期为晚期乳腺癌（表5）。值得注意的是，局部晚期不等于晚期乳腺癌，在经全身治疗和（或）放疗等有效的新辅助治疗后，部分局部晚期患者可获得手术机会。大部分患者可以进行乳腺切除联合腋窝淋巴结清扫术，小部分疗效较好的患者可以考虑进行保乳手术。III期疾病患者可进一步分为：1）初始手术可能无法成功切除所有病变或达到长期局部控制的患者；和2）适当的初次手术有望实现病理阴性切缘并达到长期局部控制的患者6。
表5 乳腺癌早晚期的判定标准
乳腺癌TNM分期的临床价值
自1997年第1版AJCC癌症分期手册出版至今，AJCC始终坚持以原发肿瘤（T），区域淋巴结（N）及远隔部位转移（M）为基础的解剖学信息为依据，形成了经典的TNM分期系统（表6）。然而，仅仅根据肿瘤大小、淋巴结状态、转移病变与否（TNM分期）的解剖学分期无法精准获知某些肿瘤的行为、患者预后、肿瘤对靶向疗法的反应。第8版AJCC分期系统首次提出预后分期的理念。预后分期包括解剖学TNM分期、肿瘤组织学分级（G）、生物标记物（ER和PR、HER2）的表达状态及多基因检测复发风险（如21基因检测）的分期系统2，使得分期能够更好的反映肿瘤的内在本质。
第8版AJCC分期同时纳入了肿瘤生物学信息，结合了基因检测，使得乳腺癌诊治进入了个体化时代。为医生提供了更多关于患者预后的信息。其次，在大数据分析的基础上，第八版分期着眼于四个主要的生物标志物ER，PR，HER2和组织学分级，可更精准地指导乳腺癌治疗决策8。
乳腺癌诊断时的分期会显著影响乳腺癌的生存，根据2022年美国乳腺癌统计数据9，不同分期的乳癌癌患者的5年生存率分别是：I期>99%、II期93%、III期75%、IV期29%，分期越晚，生存预后越差。正确理解并合理利用乳腺癌预后分期，全面的评估患者的预后，才能为患者制定正确且合适的治疗方案。
表6 乳腺癌TNM分期的发展历程
总结
癌症精准医疗和个体化诊治的关键在于发现并掌握肿瘤的生物学本质信息，并为临床制定同病异治，异病同治决策提供有价值的科学依据。回顾人类与肿瘤抗争的历史，在大数据的基础上，AJCC建立并完善了以解剖学为基本依据，宏观评价肿瘤负荷的癌症分期体系。历时40年历程，通过不断细化和完善影像学及组织病理学方法对TNM评价的技术手段，使实体肿瘤负荷的判定越来越客观和准确。近年来，伴随对乳腺癌基础研究的进步，在细化解剖学分期、良好掌握宏观肿瘤负荷的基础上，综合诊治理念已经跨越到分析肿瘤生物学特性，结合基因检测信息，研发靶向药物的新阶段。优先依据解剖学及生物学信息进行乳腺癌预后分期评价的全新临床诊治原则，也将成为人类抗癌历程中重大的革命性事件。
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审批编号：PP-ARO-CHN-0966
参考文献：
2.唐林, 等. AJCC第8版乳腺癌分期系统更新的解读[J]临床肿瘤学杂志, 2017, 22(11):1038-41.
4.薛卫成. 介绍乳腺癌TNM分期系统（第7版）[J].诊断病理学杂志, 2010, 17(4):241-244.
7.周斌, 等. AJCC第8版乳腺癌预后分期重大更新及临床意义[J].协和医学杂志, 2017, 8(4-5):235-8.